10月19日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办〔2020〕45号)。通知明确要求，用1-2年时间，将统筹地区医保预算与积分法相结合，实现以疾病积分为基础的多元复合支付方式。
附件：区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案
为实施《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，不断推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提高医保基金使用效率，特制定本方案。
一.一般要求
(1)指导思想。
以习金平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届二中、三中、四中全会精神，以人民健康为中心，充分发挥医疗保险基金的战略购买作用，更好地依靠定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，提高医疗保险基金绩效，提升医疗保险精细化管理服务水平。
(2)基本原则。
坚持以人为本，积分法与地区总预算相结合，促进医疗资源有效利用，努力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护、多方沟通协商，完善疾病组合目录、疾病评分等动态维护机制。
(3)试点目标。
1-2年内，统筹地区医疗保险总预算将与积分法相结合，实现以病种分值为基础的多元复合支付方式。建立现代数据管理机制，形成数据采集、存储和使用的规范和标准。逐步建立以病种和结果为基础的医疗服务支付制度，完善医保与医疗机构的沟通协商机制。加强以病种为基础的量化评估，让医疗行为可以量化比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步更大范围的推广打下良好基础。
二。试点项目的范围和要求
以地级市为单位。试点城市应符合以下条件：当地政府高度重视和支持试点工作，有强烈意愿参与基于大数据的疾病分次付费方式改革或已开展疾病分次付费工作；试点工作覆盖辖区内所有医疗机构；医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定地方配套政策，整体推进试点；试点城市实行了基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡；医疗保险管理机构具有较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术、药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗保险结算清单等全国统一的医疗保险信息业务代码的基本条件。
三。组织和管理
国家医保局负责制定试点工作方案，提出试点城市选择、监测和评估标准，完善谈判机制，指导各地开展试点工作。
省级医保部门负责试点城市的选择、认定、培训、指导和考核。
受国家医保局委托，首都医科大学国家医疗保障研究院组织专家成立技术指导组，协助我局制定按病种评分付费的技术规范、分组方案和管理办法，为各地医保部门试点工作提供技术支持。
四。试点内容
(1)实行地区总预算管理。
统筹地区要建立和完善医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判机制，合理确定医疗机构的总预算指标
国家层面的疾病评分目录、核心和综合疾病分类标准等。都是统一确定的。试点城市根据当地数据和统一的疾病组合规则，形成各自城市的疾病评分目录、核心疾病和综合疾病数据库。试点城市根据当地前三年的数据，计算所有样本数据病例的平均医疗费用，确定核心病种分值。对于疾病综合、数值异常高的病例，可通过病例会诊、专家评审等方式确定疾病分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定疾病分值。确保精神病、康复、临终关怀等住院时间较长的患者按床日付费。
(三)制定配套结算办法。
根据按病种评分付费的特点，完善相应的医保经办流程和协议管理流程。医疗保险经办机构根据本年度基金预算支出总额，预拨一定期限(原则上为一个月)的资金，在期限内按照计帐方式进行结算。试点城市开展病种成本测算，分类汇总病种和费用数据，根据各病种平均费用等因素计算得分。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同等级医疗机构分值，动态调整。对于适合基层医疗机构诊疗且基层具备诊疗能力的疾病，制定的疾病评分标准在不同级别医疗机构中应保持一致。开展医疗机构年终绩效考核，按照约定将绩效考核与年终清算挂钩。
(4)建设数据中心。
在使用相关医疗保险信息业务全国统一代码的基础上，开展医疗保险结算清单、医疗保险费用清单等质量控制工作。加强数据管理能力建设，制定数据填报、采集、传输、存储和使用的相关管理办法。开展医疗保险信息系统数据库动态维护、编码映射和相关接口改造工作，为医疗保险支付方式改革和医疗保险管理精细化奠定基础。
(5)强化配套监管措施。
根据按病种付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定相关监管指标，实施基于大数据的监管。加强按病种量化评估，推进区域医疗服务透明化，避免高套码、冲点等行为。加强重点疾病监控，确保医疗质量。
(6)完善协议管理。
试点地区将规范地方协议文本，完善按病种评分付费相关内容，明确总预算、数据报送、分组结算等内容，强化医疗行为和服务效率。明确医疗机构和经办机构的权责，落实相关标准和制度。
(七)加强专业技术能力建设。
包括建立医疗保险经办机构、医疗机构、高校、科研机构等人员组成的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的基于疾病评分的薪酬和绩效管理体系。探索门诊按人头、按项目支付总额，并折算成积分，与住院服务积分形成可比关系，以积分法实现全区总预算。
动词（verb的缩写）实施步骤
(1)报名阶段。
2020年10月中旬前，各省(区、市)医保局参照试点城市条件，选择符合条件的城市，形成申请报告，报送国家医保局。
(2)准备阶段。
2020年10月底前，国家医疗保障局将评估确定试点城市名单。在…之前
自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制定情况，有条件的地区可先备案后启动实际支付；2021年底前，所有试点地区进入实际支付阶段。
不及物动词试点保障机制
(1)组织领导机制。
试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构，指定专人负责试点工作，组织技术专家团队，全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，与医疗机构建立沟通协商机制，确保试点顺利进行。
(2)定期报告机制。
试点地区医保部门定期汇总工作进展和结果，形成定期报告，并按规定时间上报国家医保局(直至另行通知)，包括地方病目录动态维护、分值支付标准计算等基础准备工作进展情况，以及具体组织实施、开展效果等。
(3)监测和评估机制。
国家医保局组织专家开展跟踪评估，监测试点地区按病种评分支付进度和医保基金运行情况，分阶段评估支付实施效果，如医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人员受益等。
(4)学习沟通机制。
加强试点地区之间的交流学习，及时总结试点经验和做法，形成典型案例，宣传推广先进地区的主要做法、阶段性成果和配套政策法规，带动试点进展。
(5)宣传引导机制。
积极组织宣传，确保试点城市医疗机构、行政部门和参保群众充分认识和理解支付方式改革对提高医疗资源效率、提高医疗服务可及性和医务人员积极性的重要作用，为试点工作营造良好的舆论氛围。