随着健康险增速的放缓，为吸引用户，保险产品加量竞争加剧，新特药、特殊服务等价格昂贵的新技术治疗覆盖面加强。然而，提高安全性必然会导致更高的风险暴露。在渠道成本持续高企的前提下，需要提高风控能力降低赔付比例，继续核减理赔，否则产品不可持续。因此，健康险市场存在一个重要的悖论：在保费不变甚至下降的前提下，产品保障不断升级，理赔管控日趋严格。
理论上，扩大保障和控制赔付率并不矛盾。拓展保障不仅仅是为了营销，更是真正满足用户医疗保障的升级需求。对理赔的控制主要是防止保险欺诈和过度治疗。但在保费价格低的现状下，扩大保障和控制理赔是一个悖论。扩大保障意味着支付支出的增加，尤其是高价药品和新技术手段的不断纳入，大大增加了可能的支出，这就需要保费的增加来控制产品的风险。但由于中国市场，商业保险不是必需品，个人只有缴纳医疗保险的义务，而没有购买商业保险的责任。商业健康险的市场竞争异常激烈，保费上涨意味着其竞争力的减弱，进而导致保费规模的缩减。
因此，面对不断增加的风险暴露，为了保证产品的可持续性，我们不得不通过各种手段控制理赔率，将更多的风险转嫁给个人。提高免赔额是一种有效的手段，需要用户先自己支付一定的费用，然后保险进来赔付(一般是1万元)。保费越低，免赔额越高。比如惠民保险把免赔额提高到2万元，归为免赔额。实际上总免赔额远高于2万元。
类似的现象在美国的个险市场也可以看到。美国个人保险的平均免赔额已经超过7000美元，这导致用户在门诊领域寻求更便宜的服务，而不是传统的家庭医生。通过引入免赔额，美国团险市场的保费增速一直稳定在3%左右，但员工的免赔额却在持续上升。根据凯泽家庭基金会和彼得森医疗保健中心2015年联合发布的报告，超过60%的员工从企业获得免赔额低于500美元的保险，但每年免赔额超过1000美元的用户比例大幅增加，从2005年的17%增加到2015年的24%。12%的员工免赔额超过2000美元。与此同时，超过一半被诊断患有癌症的员工的免赔额超过5000美元。
另一种方法是健康通知。在百万医保领域，随着产品销量的增加，告知要求和核保管理越来越严格。既往疾病的通报从患病和住院史逐渐扩展到症状通报和异常检查通报。特别地，症状通知包括一系列异常检查和一些原因不清楚的症状。这些症状可能是由低危疾病引起的，也可能意味着某些高危疾病。所以症状告知和风险的关系比较模糊，但也给后期理赔留下了空间，也为后期理赔纠纷埋下了伏笔。
虽然大部分惠民保险对既往疾病开放投保，但仍有部分疾病不在保障范围内。对于老年人和缺乏保险知识的用户来说，可能不知道什么是健康告知。一旦医疗费用需要结算，可能比年轻人上百万的医保更容易引发纠纷。
与这种严格形成明显对比的是营销的放松，通过这些放松的营销手段，比如高保障、低价格、简单的投保流程，吸引用户进入。同时，网上自动核保一方面是为了配合互联网销售模式，另一方面是通过更快捷的核保和更简单的投保方式来吸引用户。在过去的五年里，一个
当然，风险控制的最后手段也可以是审核医疗机构。而对于商业保险公司来说，由于医疗保险的缺失，很难像医疗保险那样与医疗机构进行协商，严格审查实际医疗行为。这就是为什么保险产品总是和医保设计在一起，因为一旦脱离了医保，没有了体量优势和与医院的话语权，自身的风险就会急剧上升。
事实上，个险市场的本质决定了目前的市场形势。个险不同于团险，个险的购买决策是个人做出的，而团险的购买决策是团体管理者做出的，而不是个人。由于这一本质区别，团体保险的风险是分担的，而个人保险的风险不是。即使个险的投保人数增加，风险依然集中。只要购买决策取决于个人，购买行为中就会存在逆向选择。
随着市场增速的逐渐放缓，新用户流入的减少导致保费规模增速下降，赔付率持续上升。很多公司的综合成本率都达到了100%。因此，所有公司都希望通过吸引更多用户来缓解困境，进而推高销售费用，使市场进入恶性循环。在新的逻辑下，保险公司进入超低价惠民保险模式是原有市场趋势的延续。但在保费持续下降并对病号开放后，即使有严格的理赔控制，产品的赔付变质率也将远超百万医疗险，市场的恶性循环将呈现加速态势。
因此，在监管趋严、市场竞争激烈、产品雷同、为了争夺客户而加大营销成本等因素的叠加下，持续升级产品，同时控制风险的难度会越来越大。原来宽严相济的做法难以为继。如果不能在增加的同时增加保费，那么即使依靠理赔减法也很难完全控制风险，市场固有的困境将进一步加深。