文|刘清
6月18日，国家医保局下发《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称《CHS-DRG细分组方案》)，要求各试点城市参照CHS-DRG细分的分组结果、并发症/严重并发症表、分组规则、命名格式等，拟定本地DRG细分方案。并于8月31日前向全国DRG支付试点技术指导小组提交评估报告。业内人士认为，《CHS-DRG细分组方案》的发布无疑将为DRG模拟运行的所有试点城市提供佐证，将彻底改变医疗机构的收入模式和医生的用药习惯。也意味着长期以来药品定价高、渠道空间大的传统营销方式走到了尽头。短期内，国内一批生产治疗药物的药企将迎来良好的发展机遇；从长远来看，产品质量过硬、成本优势明显、资金雄厚、R&D能力强的企业最终会在市场竞争中胜出。
DRG试点存在三大阻力
2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药管理局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》要求。在全国DRG支付试点工作组的统一领导下，各试点市、省要按照“顶层设计、模拟测试、实际支付”三步走的思路，确保完成各阶段任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际支付。
据了解，此次发布的《CHS-DRG细分组方案》是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》 376组核心DRGs(ADR)的进一步细化，是DRG支付的基础单元，共618组。不难看出，DRG改革已经从第一步(顶层设计)逐步过渡到第二步(模拟试验)，并为第三步(实际支付)的实现打下了良好的基础。DRG支付国家试点将对中国医药产业价值链的各个环节产生深远影响。
事实上，关于DRG支付改革，早在2017年，国务院办公厅就发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出全面推行按病种付费的多元复合医保支付方式，启动DRG支付试点。到目前为止，这项试点工作已经取得了实质性进展。
进展缓慢的原因，陕西省山阳县卫生卫生局副局长许玉才认为有一些困难和障碍，核心是三个方面：一是医院管理的职业化、专业化，即医院去行政化，医生去编制化。如果不能解决这两个问题，DRG支付试点将更难实施；二是地方医保部门能力跟不上，与国家医保局的要求相差甚远。领导能力差，医保支付制度改革明显难以实施；第三，医务人员的观念和意识还有差距。现在这些问题还没有完全消除。
医院市场格局即将转变
据悉，国家医保局发布的《CHS-DRG细分组方案》是根据国家医保信息业务编码标准更新，对核心疾病诊断分组方案进行微调后制定的。按照“临床流程相似”和“资源消耗相似”的分组原则，对核心疾病诊断相关组(ADRG)进行分组，分别设置167个外科手术组、22个非手术室手术组和187个内科诊断组，共计。国家医保局还要求各试点城市在8月31日前向DRG支付国家试点技术指导小组提交评估报告，经批准后方可开展模拟运行阶段的工作。可以预见，到今年年底，30个试点城市的医疗机构将全面进入DRG模拟运营阶段。业内普遍认为，DRG实施后，各医疗机构将根据新的考核提高医疗服务价格，降低药品和耗材的收入占比，达到提高医疗服务质量的目的。
许玉才还指出，随着DRG支付试点的实施，医院的运营模式和医生的用药习惯肯定会发生颠覆性的变化。DRG支付的核心是只选择正确的，而不是昂贵的。传统的支付方式是医疗机构和医生“推销”服务，医保负责支付。虽然医保想尽办法省钱，加大飞行检查力度，开展“合理检查、合理用药、合理收费”等“三合理”甚至“四合理”检查，但仍然难以改变医院的管理模式和医生的用药习惯。但如果DRG支付系统得以实施，一切都将发生根本改变。
然而，DRG支付体系对县级中小医院来说无疑是一个巨大的挑战。有分析指出，DRG将严格控制住院天数，这将导致医疗机构空床率上升，直接影响客流不足的县医院的营业收入。
DRG支付系统不仅影响医院，对医药公司的影响也很大，其中最大的影响是使医药公司从单一产品销售转变为一组产品销售。这意味着药企需要的不仅仅是药品的单一销售数据，还需要相关治疗领域所有产品的特点，以及是否可以和自己的产品结合起来销售。因此，在很长一段时间内，依靠高定价和渠道空间来提振销量的传统营销方式将走到尽头。更重要的是，当药品生产企业和医疗机构的销售空间被压缩，未来将会有大量的代理商被淘汰。有分析指出，30个试点城市基本都是一线重点市场，药企必须转变销售思路，加紧战略布局。
此外，DRG支付系统还将通过改变医疗机构的用药行为，降低不合理用药比例，促进医药企业提升产品价值。“医生用药习惯的改变对药企影响巨大。一是药品整体销量会减少，二是过去不规范的药品会大幅减少。面对这种巨大的变化，药企首先要了解政策，然后适应形势，然后找到自己的路。”许玉才提出，DRG支付的核心在于合理用药。政策越坚决、越准确，就越能给各方清晰的思路。
那么，DRG支付体系将惠及哪些企业和品种？显然，廉价药和疗效最好的药都会从中受益。至于那些疗效不可靠，价格又高的药品，很可能是最先被淘汰的。
短期内，国内一批生产治疗药物的药企将迎来良好的发展机遇；从长远来看，产品质量过硬、成本优势明显、资金雄厚、R&D能力强的企业最终会在市场竞争中胜出。
三方共赢难实现
长期以来，医保部门对医院医疗行为缺乏有效监管，“重复检查”、“过度消费”、“乱收费”的监管难度大、成本高，以及公立医院的垄断和利益驱动，使得医保基金浪费十分严重。而且随着我国老龄化时代的到来，医保基金的短期和长期平衡都很难维持。
有鉴于此，国家医保局提出引入DRG作为管理工具，开始改革DRG支付模式，以取代目前的按项目支付，希望能使医生、医保、患者三方达成共识，实现各自利益的最大化，从而达到“以患者为中心”和“提高医保基金使用效率”的目的，使医保管理部门和医疗机构实现医保购药谈判、财务平衡，调动广大医务人员的积极性，实现最优化。那么，DRG支付方式改革能否最终实现医疗、保险、患者的共赢目标呢？甚至实现医疗、医保、患者、药品的“双赢”？
许玉才对此并不乐观。他分析，推行“按病种付费”和“DRG支付模式”，最终是希望医疗、医保、患者三方形成共同目标，实现共赢。这一点一开始是纯粹的，理论上没有问题，但最终能否达到目的还有很大的不确定性。因为推广DRG支付还有很多问题，比如医疗机构、医务人员、患者，甚至医保经办机构。DRG支付是舶来品，在中国的实施需要进一步探索。
许玉才还表示，至于在改革过程中如何确保药品供应商的利益，这实际上是相当复杂的。本来药品供应就是一个市场化的行为。如果要按照“计划体制”的思路收药，应该是死路一条。因为要实施DRG支付系统，首先要做的是克服集中采购的思想，当然也包括其他一些“计划系统”的思想。否则，不可能实现双赢。