第十一届上海泌尿生殖肿瘤国际论坛暨中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤专业委员会2021年年会于12.10-12.11在上海举行。
CCMTV临床频道有幸邀请到厦门大学第一附属医院邢金春教授，为大家详细讲解前列腺癌的靶向治疗和控尿。
Q
CCMTV临床频道：前列腺癌骨转移一直是泌尿科医生关注的焦点。如何监测、预防和治疗骨转移？
邢春教授
厦门大学第一附属医院
从目前来看，前列腺癌在美国男性中应该占第一位，在北美和欧洲男性中占第二大肿瘤。现在根据我们国内的城市，比如北京、上海，前列腺癌的发病率也在明显上升。我们经常讨论这个问题。也许在未来的二三十年内，前列腺癌会成为中国男性的前三大肿瘤，也很有可能挑战第一名，所以要高度重视。
原因是随着人口老龄化，人变老，患癌的概率会增加，尤其是男性。另外，医改之后，我们的基层单位，一些对患者的关爱，政府做的越来越多，早期筛查也越来越普遍，发现早期癌症的机会也就越来越多。所以这两个原因之后，前列腺癌的发病率明显增加。
众所周知，早期前列腺癌的治疗方法很多，主要是手术。当然，如果进展后出现转移，前列腺癌最常见的转移部位主要是长骨和盆骨，也有腰椎。检查骨转移有很多常用的方法。比如局部诊断，我们一般用磁共振(MRI)和CT，但MRI更好，因为它能看到明显的骨质破坏。前列腺癌的发病机制不同于其他肿瘤。
如果全身都满了，可以做骨骼扫描。基本上大多数医院都是用骨扫描。一个比较便宜，一个设备相对多一些。当然，在较大的医疗中心，我们建议PSMA PET-CT，因为它是前列腺特异性膜抗原的分子诊断设备。它可以发现早期骨转移中的一些小病灶，包括淋巴结。有时候很多患者在做骨扫描后认为没有转移或者转移不明显，但是我们做PSMA PET-CT的时候发现很多患者有转移。因此，PSMA PET-CT具有较高的特异性和敏感性。目前应该是我们所有影像设备中最准确、最新的检查，因为是分子诊断，远远高于我们过去器官的一些其他影像诊断。
当然，除了影像学的临床检查，最重要的还是患者主诉。有些病人骨痛。你可以看到他哪里疼，对骨转移的诊断也很有帮助。例如，虽然骨骼扫描只是可疑，但他已经有疼痛了。结合我们的临床症状，也可以诊断已经发生转移。因为有些地方没有PSMA PET-CT，所以PSMA PET-CT也查不到。当然，大部分骨转移患者可能是无症状的，所以要区分有症状和无症状的患者。症状的分类有重度或轻度，应根据具体情况选择相应的检查方法。
Q
CCMTV临床频道：转移性去势抵抗性前列腺癌有更好的靶向治疗吗？
邢春教授
厦门大学第一附属医院
众所周知，靶向治疗应该用于我们的许多肿瘤，尤其是我们泌尿系统的肾癌。我们可能在国内做了十几年的靶向治疗，在国外做的更早，效果也不错。
众所周知，转移性前列腺癌，过去我们对去势敏感的前列腺癌采用ATD治疗或CAB治疗。后来我们有了新的内分泌疗法，如阿比特龙、恩扎鲁胺等。当然，使用新的内分泌疗法后，仍有部分患者发展为转移性去势抵抗，可分为两种。一些已经转变为去势抵抗的患者，以及一些从未使用过新的内分泌治疗如恩扎他明或阿比特龙的患者，在使用新的内分泌治疗后仍然有效。然而，一些患者在使用阿比特龙或恩扎鲁胺后没有效果，可能需要讨论一个。
现在前列腺靶向治疗的应用已经开始在临床上使用，包括国产的和进口的，但是我们有一个问题，就是它只对一些基因突变的患者有效，比如BRCA基因突变或者HRR基因突变。
当然我们也在做扩大临床试验，对于那些基因突变没有这两个基因突变的患者是否有效。现在，每个人都认为可以讨论，我们中的一些人正在试图使用它们。进一步的数据可能还需要时间来验证，所以我觉得前列腺癌的靶向治疗应该是大有可为的，因为我们都知道随着我们对癌症基因突变的研究，包括与药物匹配的研究，发现可能会有更多的靶向治疗药物问世。
就这两个基因突变来说，对部分患者来说效果确实不错。但是你做了基因检查之后，发现这些基因突变之后，还是用靶向药物比较好。这些在你的药物临床试验中都有相应的说明，包括药物说明书。
但是对于不在这个适应症范围内的，有些患者愿意用，因为你没有其他更好的方法。可以考虑尝试一下，但是临床上我们不建议这么做。基本上，这是因为靶向治疗药物。目前应该说大众的经验可能需要时间积累。即使是现在我们投入临床使用的各大医院，也只有少部分患者在使用，因为他需要做基因检测，费用很大。另外，这种药也不算太贵。
当然现在我们国内的药都收了，我觉得过几年可能会变得更便宜，让老百姓也能用上。
Q
CCMTV临床频道：前列腺癌根治术后患者的排尿控制是一个难题。能否谈谈前列腺癌根治术后如何改善控尿？
邢春教授
厦门大学第一附属医院
关于前列腺癌的控尿，我们都知道不仅要长寿，手术后也要好好活着。手术后可以长命百岁，但病人无法控制排尿。如果他经常尿裤子，会影响他的生活质量。患者可能会有困扰，尤其是老年人。
前列腺癌的控尿应该是我们每年必谈的问题，也是我们关心的术后疗效评估的重要问题。我觉得最重要的是术前评估。比如我们要做一些基本的临床询问和尿动力学检查，看他的控尿功能好不好。这一点很重要，因为如果术前控尿功能不好，那么术后肯定也不好，包括它的勃起功能。如果术前勃起功能好，他的控尿会更好，所以术前评估很重要。
第二点是手术过程中我们应该做什么，比如保留神经或括约肌功能的手术。控尿肯定会更好。所以术中保护好我们尿道远端的括约肌，也就是尿道的有效功能长度是非常重要的，而这个功能长度只有长没有用，所以一定要保留括约肌的功能。虽然这不是本次讨论的重点，但是很重要。
有些手术你做得不好。小便失禁后，你说不可能通过功能锻炼锻炼好。一旦出现尿失禁，就是指上面提到的几项。比如你术前评价不错，手术也很漂亮。但是，有些病人会尿失禁。尿失禁一般在三个月以内比较常见。现在经常做机器人手术，解剖各方面都很精细。即使有师傅做完，患者也会尿失禁，短期内三个月内恢复。
长一点的要半年，完全恢复要一年左右。我个人见过最长的一个，用了两三年才恢复控尿功能。这是一个相对罕见的病人。什么是完全控尿？一般来说，我们的评估是0-1片尿布，也就是每天只换一片尿布的老人。就算这个纸尿裤完全控制住了，也不是说他们根本不用纸尿裤。因为有些七八十岁的老人不做手术，出门的时候也会带尿垫。如果尿垫不止一个，我们就称之为尿失禁。
如果术后出现尿失禁，如果是短时间的，3个月或者6个月，鼓励他，比如可以做提肛训练，也可以在条件好的地方做一些盆底功能的诊疗。现在盆底治疗仪还挺多的，还有一个就是恢复体能，因为我们都知道可以控尿，排尿或者排便，需要一定的体能。我们说话呼吸的时候，他也需要呼吸机制的参与，所以体能。
还有一个就是如果一年后尿失禁还是很严重，医生也不可能恢复到一个尿垫就能控尿的状况。这个时候其实可以做手术，可以做尿道悬吊术。现在国内很多医学中心都在做，包括北京的廖利民院长，做了很多。他们的控尿非常好。
所以对于尿失禁严重的患者，我们还有很多方法，比如悬吊手术，可能会造成一些困扰。但是我们门诊发现的严重尿失禁患者其实并不常见，所有的尿失禁都是手术后无法控制的。按照我们目前的手术方法和技术，可能性很小，有问题的患者才会出现这种情况，除非是新手或者引起其他严重并发症。
我临床见过的大部分患者，或者北上广深等外省医院的患者，也都来过。大多数患者可能一天使用两片或不超过三片尿布。使用三片以上纸尿裤的患者真的很少。因为前列腺癌在国内的发展，有的医院一年做五六百个。我记得复旦肿瘤有时候一年做1000个，我们医院有180个纸尿裤，所以多一点。
就像当时的TURP前列腺切除术，以前尿失禁是很常见的，但是现在摘除之后尿失禁的发生率已经越来越低了。比如我们现在有良性前列腺剜除术，短期的，一两个月或者两三个月，完成后长期尿失禁。这些年没见过，所以随着手术技术和设备的提高，很多手术其实都是
我前面说了，除非你术前评估做的很差，否则你术前就已经有很大问题了，已经尿失禁或者控尿不好了。手术做的再好，术后也会控尿不好，因为它在功能和机体上都发生了变化。