美国最新NCCN指南推荐肝癌晚期治疗，回答患者及家属的常见问题。
NCCN指南意见解读
如图，这是美国最新的NCCN指南对晚期肝癌治疗的建议，包括对新诊断和耐药复发患者的治疗。大部分药物都是微信官方账号之前的文章介绍的，大部分也有印度原研药或者印度/孟加拉仿制药。
1.1 初治患者
可以看出，最佳方案是索拉非尼和左旋替尼，这是标准的一线治疗药物。索拉非尼的推荐度为1，左旋替尼的推荐度为2A。经常关注我的朋友应该知道，左旋替尼的临床试验效果比索拉非尼好很多，但考虑到左旋替尼上市时间短，出于谨慎，NCCN没有给出最高推荐。此外，索拉非尼也可用于CPTB失代偿期肝硬化患者，但后面的注释也提示安全性数据不完整，应特别谨慎使用。另外，初诊患者也可以使用全身化疗，但是推荐度很低，只有2B，不是最好的推荐。因此，在有廉价仿制药的情况下，不建议肝癌患者进行化疗。
1.2 耐药复发患者
可以看到推荐度最高的三种治疗方案分别是瑞格列奈、卡铂尼和雷莫比星，推荐度均为1，推荐度最高，其中雷莫比星仅推荐给甲胎蛋白超过400ng/ml的患者。这里有一张便条。这三个方案的数据都是从索拉非尼耐药的患者身上得到的，这也很正常，因为左旋替尼上市时间不长，左旋替尼耐药后的研究很少。另外可以看到，另外三个方案是耐药复发患者的Navulizumab (Oppo/OPDYTA/o)、sorafenib和Pabolizumab (Keytruda/k)。我之前也单独介绍过，其中帕博利珠单抗的推荐度只有2B，低于那夫利珠单抗，所以不推荐。索拉非尼在左旋替尼一线耐药后使用。这里有一张便条。无论是索拉非尼还是左旋替尼，都没有数据支持一种耐药后使用另一种，所以没有办法保证效果和安全性。只能试试。当然，推荐不是最高的。
2. 常见问题解答
2.1 先用索拉非尼，耐药之后再用乐伐替尼可以吗？
显然，NCCN指南特别强调，这个用药方案没有数据支持，推荐度也不是最高的。这种治疗方案的效果和安全性无法保证，一般不推荐。
2.2肝癌需要做基因检测吗？
很多医生会要求肝癌患者做基因检测，然后根据基因检测的结果确定肝癌的治疗方案。其实这是非常错误的。因为肝癌靶向药物的靶点很多，以左旋替尼为例。其靶点包括10个，包括VEGFR1/2/3、FGFR1/2/3/4、PDGFR、KIT、RET，其中VEGFR、FGFR、PDGFR等。都是100%由肿瘤细胞表达，所以根本不需要基因检测，NCCN最新的指南里也没有。基因检测的成本比较高，尤其是多靶检测，可能会有误差。所以肝癌靶向药物是否有效，要直接根据药物使用后的情况来判断。如果医生坚持要求患者做检测，说明医生不懂药理，只是让患者白花钱。
2.5怎么知道药物有没有效果？
这个问题的答案其实适用于大多数癌症晚期患者。首先，癌症晚期患者的肿瘤细胞增殖更快，会自己长出新的血管，随血液转移到全身其他器官。所以如果不吃药，患者的病情肯定会每况愈下，恶化的速度会更快。靶向药物并不是100%有效。部分患者服药后可使肿瘤缩小，患者自身也能感受到症状的明显减轻。这被称为完全缓解(CR)或部分缓解(PR)。有些患者服药后病情稳定，肿瘤不再生长，保持原样。这就是所谓的疾病稳定(SD)，两者都是药物有效性的表现。部分患者服药后继续生长扩散，症状继续加重，称为疾病进展(PD)，说明药物无效。所以药物的效果最终还是要通过影像学检查来判断，比如增强ct、核磁共振等，患者自身的感受和肿瘤标志物数值也可以作为参考。