近日，湖南省医保局通报称，该省39家县级以上公立医疗机构申报了计划采购量但无采购记录，实际采购量为0。
实施国家集中带量采购是近年来药品采购的一件大事。从2018年12月4日7日，带量采购试点25个中选品种价格公布时，颠覆了行业认知，在业内引起巨大震动。
根据设想，实施带量采购的目的是大幅降低药品价格，减轻患者药费负担。为此，政策要求试点地区公立医疗机构按照年度药品消费总量的60%-70%报送计划采购数量，并与生产企业签订购销合同，确保带量采购，实现以量换价的目标。
然而最近，湖南医保局的一则通知却让业界傻了眼。截至6月30日，根据对25种中选药品的统计，我省有39家县级以上公立医疗机构申报了计划采购金额但无采购记录。也就是说，这些医院的实际采购量为0。目前，第三批集中采购已逐步启动。如果仍有那么多医疗机构“食言”，上报采购计划但实际未能执行，如何实现带量采购的目标？
为了实现带量采购目标，国家出台了不少“激励”政策
20多年的药品集中招标采购实践，并没有有效解决药品价格问题。这个包袱历史性地落在了2018年3月刚刚成立的国家医疗保障局身上。
据决策者分析，药品价格不合理是因为量价脱钩、竞争不充分、采购分散、政策不协调，因此更高层次的带量采购被提上日程。
2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，明确了国家组织、联盟采购、平台运营的总体思路。
次日，经中央全面深化改革委员会批准，国家组织开展药品集中采购试点，试点范围覆盖京、津、沪、渝四个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、Xi安七个副省级城市。这是4 7卷的采购。
2018年12月4日7日，带量采购试点25个中选品种价格公布，平均降幅52%，最高降幅超过96%。
2019年1月，国务院办公厅印发《关于国家组织开展药品集中采购和使用试点工作的通知》(国办发〔2019〕2号)。为了保证带量采购目标的实现，试点方案提出了一整套“激励”政策，包括：
以量采购，以量换价。在试点地区公立医疗机构上报采购量的基础上，按照试点地区所有公立医疗机构年度药品消费总量的60%-70%估算采购总量，以量采购，价格与数量挂钩，以价换量，形成药品集中采购价格。
(2)招采结合，保证使用。试点地区的公立医疗机构要优先选择通过招标、议价、谈判等不同形式确定的集中采购产品，确保一年内完成合同金额。
保证质量和供应。严格执行质量和供应入围标准，有效防止不顾质量低价中标，加强中选药品生产、流通、使用全链条质量监管。
保障支付，降低交易成本。严查医疗机构不按时结算药品问题。在总预算的基础上，医保基金按不低于采购金额的30%向医疗机构先行支付。
同时，医疗机构的责任要压实，保证剂量。鼓励使用集中采购的选定药品，并纳入
尽管国家采取了一系列积极措施来实现集中定量采购的目标，但在实际实施过程中仍存在诸多问题。
不过这次湖南官方通报39家医院半年零采购，有点意外。但遗憾的是，截至目前，究竟是什么原因还不得而知。
从媒体报道中可以看出一些“三大问题亟待解决”的端倪。
据媒体报道，零采购的医院主要是业务量相对较小的医疗机构。因为业务量小，一方面中标的企业看不起，另一方面医院使用中标药品的积极性也不高。导致这些医疗机构未能及时与中标的药品配送企业对接，中标的药品未及时纳入医院采购。
另一方面，近半年来受新冠肺炎疫情影响，很多医疗机构的住院和门诊业务量明显下降，尤其是业务量小的医疗机构几乎倒闭，影响了本来就很不起眼的中选药品的采购和使用。
还有一些医疗机构使用的是中标品种，占总用药量的比例非常小。此外，由于用药习惯等原因还存在临床替代，进一步挤压了中标药品的临床使用。
可见，在更大范围、更多品种的带量采购推广中，可能会出现很多意想不到的情况，确实需要决策者深思。但是，这些问题可能仅仅通过鼓励和惩罚是无法实现的。
为什么还有 39家医院零采购？
从事医院管理和做过临床医生的人应该都知道，临床用药受多种因素影响。从理论上讲，临床用药最根本的原则是“合理”。所谓“合理”，就是安全、有效、经济、适用，用一句老话对症。这里的对症治疗是适应患者的病情。
从大概率的角度看，用药量是可以预测的，但实际上，在临床医疗过程中，由于药物的更新、患者疾病谱的变化、突发疫情或重大公共卫生事件的出现、用药习惯和医疗技术的更新，用药量往往会发生较大的变化，而这些变化往往是难以预测的。作为医疗机构的药学服务和管理部门，其职责是为临床服务，为患者服务，满足患者的临床治疗。因此，医疗机构的药品采购不应“计划”，而应根据医疗机构的药事管理和药物治疗委员会以及医院的临床医疗需求进行。
因此，笔者认为，规定医院必须根据计划制定下一年度临床用药和采购计划的合理性有待商榷。特别是有些地方还规定计划必须尽可能完成，否则严惩不贷。当然，现实也表明，不尊重市场规律的计划往往难以实施。