HIV治疗国际指南首推药物强势进入中国
能够服用强效、长期安全性好、方便的药物是HIV患者的梦想，如今已不再遥不可及。
随着抗HIV领域药物研发不断创新和国家新药审评政策的加速，以恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF）为基础的整合酶单片治疗方案捷扶康（艾考恩丙替片，E/C/F/TAF）作为美国和欧洲等国际HIV治疗指南的一线推荐药物， 也于2018年7月31日正式获得国家药品监督管理局(CNDA)批准中国上市。
捷扶康2015年底在美国和欧盟上市， 仅仅2周就纳入美国DHHS指南一线方案，并很快又纳入欧洲EACS指南。到2017年底，捷扶康 成为全球所有HIV产品中销量最高、最受欢迎的药物。仅仅3年不到，国际最先进的HIV药物就能在中国获批，让HIV感染者可及，这极大的缩短了我国HIV在治疗上与国际接轨的进程。
HIV慢性化时代，患者长期存活对疗效和安全性的需求与日俱增
目前，我国HIV患者的治疗主要服用我国2016年更新的《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册(第4版)》推荐的8种免费药物，包括核苷类，非核苷类和蛋白酶抑制剂。
这些药物虽然能够满足最基本的临床需求，但长期治疗多数患者还需要忍受这些老药较多的毒副作用，例如核苷类的线粒体毒性，超敏反应、心血管事件，骨质疏松和肾脏损害；非核苷类的肝毒性，中枢神经系统毒性，生殖毒性；蛋白酶的血脂代谢紊乱，腹泻，肝肾损害等问题，这些影响对每一个患者个体来说都是巨大的，不仅影响了治疗的疗效，还严重影响了生活质量。国际HIV治疗已全面迈入整合酶（INSTI）抑制剂时代，最新2018版美国指南中，首推的5种方案均为INSTI+2NRTIs。
表1 2018年3月美国DHHS指南
注：INSTI:整合酶抑制剂；NRTIs：核苷或核苷酸类反转录酶抑制剂；DTG：多替拉韦；ABC：阿巴卡韦；3TC：拉米夫定；FTC：恩曲他滨；EVG：艾维雷韦；c：考比司他；TAF：丙酚替诺福韦；TDF：富马酸替诺福韦二吡呋酯；RAL：拉替拉韦
创新的FTC /TAF为骨干药物，安全与强效兼得
提到TDF，很多人都不会陌生，作为替诺福韦（TFV）的靶向前药，它不仅是治疗HIV的骨干药物，还是抗HBV治疗的经典药物，自从2001年TDF在美国上市（2014年中国上市）以来，其强大的疗效得到了充分的临床验证。然而长期使用TDF对于部分患者有两个值得关注的问题，即骨质疏松和肾脏损害。为了解决这些问题，丙酚替诺福韦（TAF）应时而生。
TAF是TFV的新型靶向前药，其剂量约为TDF的十分之一，和TDF相比，它有更高的血浆稳定性，保证其能到达靶细胞后才转换成活性成分TFV。这些特性相结合，使血浆TFV浓度降低90％以上，从而副作用更少，并保持与TDF相似的强效抗病毒活性（图1）。
图1 TAF使血浆TFV水平降低了90%以上
注：OATP,有机阴离子转运蛋白; TAF,丙酚替诺福韦; TDF,富马酸替诺福韦二吡呋酯; TFV,替诺福韦
捷扶康具有快速强效、作用持久的特点，病毒抑制率达92%
在TAF的临床Ⅰb期研究中，科学家发现25 mg TAF与300mg TDF相比具有更强效的抗病毒活性，TAF的临床Ⅱ期研究显示， TAF含量仅需10 mg的捷扶康，就可达到不劣于含TDF300 mg的EVG(150 mg)/c(150 mg)/FTC(200 mg)/TDF(300 mg)（Stribild）的疗效。
捷扶康临床Ⅲ期注册研究104和111是两项多中心、随机对照、双盲、非劣效性研究，共纳入1733例HIV初治患者，随机分组后分别采用EVG(150mg)/c(150 mg)/FTC(200 mg)/TAF(10 mg)（捷扶康）和EVG(150 mg)/c(150 mg)/FTC(200 mg)/TDF(300 mg)（Stribild）进行治疗。结果显示：48周时，捷扶康和Stribild病毒学成功率（HIV RNA＜50 拷贝/ml）分别达92%和90%；48周和96周时，捷扶康的疗效不劣于E/C/F/TDF，144周时，捷扶康的疗效优于E/C/F/TDF（HIV RNA＜50 拷贝/ml: 84% vs 80%， P=0.02；HIV RNA ＜20 拷贝/ml: 81% vs 76%， P=0.01）。详见图2。
图2 第48周、96周和144周的病毒学结果（HIV-1 RNA ＜50 拷贝/mL*）
注：*根据FDA snapshot分析 (TAF和TDF非劣效性界值为12%)
F/TAF为骨干，具有长期的骨、肾和心血管安全性
2017年CROI西雅图会议上发表的捷扶康144周3年长期疗效和安全性数据显示，E/C/F/TAF组无人发生肾脏不良事件，显著少于E/C /F/TDF组（0/866 vs 12/867，p＜0.001）,而TDF组12例肾脏不良事件中有4例为近端肾小管病变。骨骼安全性分析显示，TAF组对脊柱和髋骨骨密度（BMD）的影响更小（p＜0.001），且无人因骨骼不良事件停药，而TDF组有6人因骨骼不良事件停药（图3）。可见，TAF具有更好的骨骼安全性和肾脏安全性。捷扶康也是目前唯一的可在轻、中度肾功能不全患者（eGFR30 ml/min）中使用的单片方案；轻、中度肝功能不全患者（CTPA,B）无需调整剂量也可使用。
图3 144周期间，因肾脏和骨骼事件停止用药的情况对比
TAF方案无需HLA-B*5701检测，一日一片，确保依从性
临床研究表明，使用阿巴卡韦（ABC）的HIV感染者中有5%～8%会出现超敏反应，停用ABC通常能迅速逆转超敏反应，但是如果再次使用会导致快速的、严重的，甚至危及生命的再次发作。HLA-B*5701筛查可用于评估ABC超敏反应的风险，但不能代替临床判断或药物警戒，因为HLA-B*5701阴性结果不能完全排除ABC超敏反应的可能性。以FTC/TAF为基础的整合酶单片治疗方案捷扶康无需检测HLA-B*5701，一日一次一片，极大地提高了用药的方便性，减少了检查费用，也有助于提高患者的依从性。
简而言之，在我国HIV治疗日益快速与国际接轨的今天，FTC/TAF为基础的整合酶单片治疗完整方案捷扶康（艾考恩丙替片）具有强效、持久，长期副作用小，一天一片用药方便等特点，作为国际指南推荐的首选一线治疗，其中国获批上市将为我国HIV患者带来更多的选择和希望。