一场激烈的价格战即将打响。
再过半个多月，第一次全国消耗品征集即将启动。来自11家大型耗材企业的27款冠状动脉支架产品，将在全国范围内展开一场没有硝烟的价格竞争：争夺100亿元规模的冠状动脉支架市场。而整个上千亿规模的高值耗材市场也在盯着这个风向标。
850元，成为全国征集冠状动脉支架的价格标杆。这个基准是去年江苏冠状动脉支架量谈判的最低价。此前这款产品在国内的最低售价为8037元，一下子降了65%。
11家大型耗材企业多为头部企业，既有深耕行业多年的外企，也有近年异军突起的国内企业，包括雅培、微创医疗、美敦力、乐普、吉维医疗、波酷网、百多丽、益生科技、陈恒医疗、金瑞凯利、万睿洪飞等。
人们可能对这些企业中的大多数并不熟悉，但冠状动脉支架是一种常见的消耗品。2019年，中国有110万例PCI手术，这意味着去年中国几乎每1000人中就有1人使用冠状动脉支架。
冠状动脉支架示意图
最典型的使用场景是急性心肌梗塞的治疗。我国每年新增急性心肌梗死患者约70万人。在支架发明之前，死亡率约为30%。随着支架技术的普及，死亡率下降到近10%。美国前总统克林顿、小布什都植入过冠状动脉支架，钟南山2005年突发心肌梗塞，保住了性命。
这么重要的冠状动脉支架，以前也经常因为“回扣”和“高价”而被提起。八健康新闻报道《医院里的回扣潜规则》提到苏州某心血管科主任拿了15% ~ 20%的冠状动脉支架回扣。
20年前，价格近10万的冠状动脉支架往往成为“天价账单”的孪生兄弟，使用冠状动脉支架的工薪家庭甚至可能倾家荡产；今天价格一路下跌，但压力依然很大。2019年12月，一名正在河南焦作某医院接受治疗的48岁男子默默离开医院，被发现时已经死亡。据其家人分析，可能与确诊冠心病有关，需要十几万的治疗费用。
去年8月1日，国家医保局副局长李涛在国务院政策例行吹风会上表示，集中采购是降低高值医用耗材价格最有效的方式之一。
今年10月16日，国家组织的高值医用耗材联合采购办公室终于发布了官方《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》。天津市医药采购中心主持现场招聘，时间定在11月5日上午。
业界最关心的是规则。简单来说，最低价胜出，最低申报价第一，第二低第二，以此类推，前10名为第一入围。为了缩小入围产品之间的价格差异，文件明确规定了最高入围价格。符合以下两个条件之一者入围：
申报价格最低产品申报价格的1.8倍。最低申报价格为产品申报价格的1.8倍，但不到2850元。
也就是说，一个企业报价2000元，其他企业报价3600元以上就出局了。
这说明竞争会相当残酷，价格是竞争的不二法门。
摸着石头过河
与药品招标类似，以前耗材的招标采购都是由省级招标部门进行。但是全国范围内如何采购耗材，全国各地几乎没有成熟的经验可以借鉴，全国集中采购只能摸着石头过河：
2018年，刚刚成立的国家医保局开始摸清各地耗材的实际使用情况，一直持续到2019年12月。
同时，国家医保局还委托中国医疗器械协会做了研究课题：医用耗材集中采购。中国医疗器械协会应梳理当时全国各地耗材采购现状，观察耗材采购发展趋势，选择
该计划的实际实施将从今年上半年开始：3月份召开冠状动脉支架带量采购论证会，确定具体采购品种，7月份发布带量采购计划，征求相关企业意见，8月份召开企业信用体系评估和建设会议，9月份培训企业填报投标申报，10月份企业正式开始申报。
但由于耗材行业本身的复杂性，耗材采集的实际难度永远无法与药品采集相比。此后，在平静的表面下，规则制定者和参与者之间展开了漫长的博弈。
为什么选择冠脉支架？
类似于药品集采的逻辑，价格高、用量大、医保资金量大的耗材会成为集采对象。
带冠状动脉支架的PCI(冠状动脉介入治疗)于20世纪80年代引入中国。与传统开胸手术相比，具有无需手术、创伤小、恢复快、效果好等特点。由于冠状动脉的直径为2-4mm，而用于介入治疗的导管只有2mm左右，这种手术也被比喻为“针尖上的舞蹈”。
但PCI在当时是一项技术难度较大的新手术，能做PCI的医生并不多。到1999年底，中国的PCI手术数量每年不到5000例，主要集中在北京和上海。但到2019年，已经增长到110万台，20年增长了220倍。手术中使用了约150万个冠状动脉支架，费用约150亿元。同年，我国高值耗材总成本预计1300亿，冠状动脉支架占比超过十分之一。
高值耗材的市场规模
以冠状动脉支架为代表的耗材在医保基金中逐年增加。在三甲医院，耗材占医保总支出的25%是很常见的。
此外，在选择要收集的消耗品时，应测试操作方法的稳定性。
PCI极其稳定和成熟。没有医生的偏好，全国三甲医院甚至二级医院的心脏外科医生都可以做。技术难度逐渐降低，成为心内科医生普遍掌握的基本功。
集采初期的难题
根据耗材行业本身的特点，高值耗材的产品迭代很快，有的耗材可能用不了两年，很快就会被二代、三代产品取代。
行业内冠状动脉支架的分类大致分为4代。
第一代：单纯球囊扩张，扩张后取出，根据病情评估是否服药。术后再狭窄率为30%-50%。再次置入支架难度低，不受磁场影响。无血管壁支撑，不影响血管功能，无血管炎症反应，无异物反应。
第二代：裸金属支架，永久性金属支架，终身使用阿司匹林，术后再狭窄率15%-20%，支架再放置难度高，磁场影响大，血管壁支撑力好，血管功能丧失，持续性血管炎症反应，异物反应多。
第三代：冠状动脉药物洗脱支架，金属支架永久，终身服用阿司匹林，术后再狭窄率5%-10%。再放支架困难，受磁场影响大，血管壁支撑力好，血管功能丧失，血管炎症反应持续，异物反应少。
第四代：最新的全生物可吸收血管支架，两年后完全溶解，只要你吃两年阿司匹林。
说每一次更新的产品，从厂商的角度来看都可能是独家产品，这也是说价格高了一点。
与药品集采不同，耗材行业没有一致性评价。甚至在去年，就有了真正的统一代码。具有相同功能、作用和价值的消耗品被归入同一类别。目前，整个耗材行业包括30，073个医用耗材代码和74，131个医用耗材项目。
从决策者的层面来看，如何选择合理的入围标准和共性
早在2004年和2008年，主管医疗机构的原卫生部就发现耗材价格上涨过快，曾主导过两次高值耗材集中采购。
第一次是2004年8月，原卫生部组织北京等8个省市的三级医疗机构采购心脏介入耗材、人工关节、起搏器等三类高值医用耗材。当时这三类耗材的平均跌幅为26.51%。
第二次是2008年，范围扩大到全国。消耗品包括起搏器和心脏介入(包括外周介入、神经介入和电生理学)。本次集中采购历时9个月，71家企业的948种产品分别降价，降价幅度不同。
但是好景不长。两三年后，这948产品中有相当一部分始终没有进入大医院的采购计划。因为利润空间被压缩，医院和医生的隐形回扣变少了，医院更倾向于投标利润空间更大的产品，而没有硬性要求。
一些企业也意识到了这个问题，产品更新迭代速度更快。在最初投标的产品上增加了新的功能，例如改变支架材料，或增加药物涂层，或改变药物涂层。产品更新后，价格又上去了。通过默契，招标的产品很快被淘汰。
回顾多年，这两次不成功的尝试，为这次国家耗材征集带来了一些教训。
经过一段时间的内部讨论，在7月份国家医保局发布的征求意见稿中，对材料、载药类型和载药涂层进行了框定：材料为钴铬合金和铂铬合金，载药类型为雷帕霉素及其衍生物，载药涂层为非聚四氟乙烯。按照这些标准，入围品种只分为一组，全部在一个范围内投标。
入围集采标准的博弈
国家医保局发布征收标准草案后，只给了7天时间收集反馈意见。虽然时间很短，但企业的反馈还是潮水般涌来。
八大健康报了解到，一些入围的R&D能力较强的企业在反馈中提到，希望入围的20种分组产品继续细化，不能统一划分为一组，因为产品之间还有很多其他不同的特性，这些特性决定了产品之间的巨大差异。
耗材有很多门道。很多企业直接提出了“药物永久涂层，涂层可降解支架按涂层”的思路。给出的理由是，使用药物永久涂层支架的患者可能血管功能较差，一般需要终身服用抗凝药。使用涂层可降解支架的患者一般只需要服药几个月。在市场上，新开发的涂层可降解支架比药物永久涂层支架更贵。他们不希望这两款产品放在一起进行价格竞争，只选择价格最低的。
但也有专家认为，在临床使用可降解和不可降解冠状动脉支架的过程中，医生不能保证涂层可降解支架不需要长期用药，否则会建议患者继续服用抗凝剂。也就是说，这个微分函数的临床意义并不是特别重要。这也是国家医保局最后假装忽略这个功能的主要原因。
有些入围的公司还会想根据自己产品的其他特性，比如长度、支架梁的粗细、支架后可扩张血管的直径、产品是否有国家专家的专利等，来对产品进行分组。简单来说，企业的竞争力和R&D能力越强，就越想细分群体，设置一些软指标，直接把小企业挡在门外。小企业希望公开竞争，以产品质量和价格取胜。
“在选择入围标准时，专家组应该意识到哪些功能是重要的，哪些是次要的，这是难点”，一位资深行业观察人士表示。
没有入围的公司也有自己的看法。
比如这次制定入围标准时，国家医保局专家组在材料方面直接选择了钴铬合金和铂铬合金，而排除了其他材料的冠状动脉支架产品，引起了部分企业的不满。国家医保局给出的采购量很有吸引力，如果不能参与带量采购，他们的产品将同时失去价格优势和市场份额。
有些企业的冠状动脉支架材料主要是不锈钢。粗略估算，2019年不锈钢冠状动脉支架的使用量约占市场份额的40%，近50万。比如乐普有相当一部分产品是不锈钢的。虽然业内普遍的共识是，钴铬合金和铂铬合金是先进技术，不锈钢是老技术，但不可否认的是，不锈钢支架在临床使用中对一些血管疾病有很好的治疗效果。
至于为什么不包括不锈钢冠状动脉支架，有专家分析，如果价格昂贵的钴铬合金和铂铬合金冠状动脉支架的价格下降了，那么价格更便宜的不锈钢冠状动脉支架的价格肯定会下降，即使它们没有进入集中采购范围。否则，价格优势将彻底丧失，不锈钢冠状动脉支架的市场将被更加严重地压缩。“集中采购的标准一定是主流，贵一点的”。
为什么不做技术分层？
征求意见稿发布至今已有三个月，分歧一直存在：一方面，汹涌而来的企业反馈建议细化分组，进行技术分层；另一方面，国家医保局的坚定态度直到现在也没有改变。
有人猜测，这可能与这两年地方试点效应的问题有关。
2019年7月31日，国务院公布高值耗材处理改革方案，安徽、江苏主动申报为两个试点省份。
江苏省联合55家三甲公立医院，选择冠状动脉支架耗材作为试点，以价格为唯一指标：1万元为分界线，1万元以下为A组，1万元以上为B组，A组和B组都会有一个产品可供选择，一个产品可供选择。
为什么1万元是分割线？官方没有给出解释，但有耗材行业资深人士分析，“一万元可能是一个心理价位”，并设定了不同的群体。为了避免只选择最低价格的情况，“毕竟原来3万元市场价的冠状动脉支架和8000元市场价的冠状动脉支架在质量上还是有些差别的”。
可选产品和可选产品的区别在于可选产品降价幅度最大，所以医院必须优先考虑可选产品。如果可选产品无法完成操作，他们也可以根据患者或医生的使用习惯选择可选产品。
竞价带来更残酷的竞争。据悉，当时耗材企业的一把手都在江苏省集中采购现场报价。
采集前江苏冠状动脉支架市场均价3万元，采集后最低价2850元。看来降价效果很明显。但实际情况是，收了之后，代理商觉得利润空间太压缩了，医院也很少看到医生用a组的这两款产品。
A组两款产品价格分别为2850元和3400元。B组四种入选产品价格分别为5780元、7000元、6655元、8666元，均高于A组，两种支架使用量增长较快。从这个角度来看，如果以价格或者其他指标来分组，不同组之间的价格差异还是较大的，医院还是倾向于使用更贵的产品，或者会出现中标的奇怪现象。
京津冀联盟在去年底采购人工晶状体的实践中也存在类似问题。技术分层极其详细，给出了10个指标，分为50组。每组只选择一个或两个产品。比如防蓝光和防蓝光，球面和非球面，软硬等等。也就是
在业内专家看来，团体越多，后果就是不同团体的中标价格相差很大，从200元到上万元不等。北京某医院负责人直言：一个水晶200元，好点的眼镜有几千。我们不敢用这么便宜的晶体。所以在实际执行过程中，仍然存在类似江苏省的情况，没有人使用价格最低的产品。
对于“量”的担忧
与药品集中采购一样，以价换量始终是核心问题：今年9月，各省下发文件，要求各地上报2019年全年、2020年1-8月冠状动脉支架采购单价和数量，以及下一年的采购需求，以确定全国数量。
最终，国家医保局专家组根据上报数量并参考PCI手术数量，确定第一年意向采购总数为1074722例，为联盟地区总需求的80%，2019年使用150万例的70%。
即便如此，业内普遍存在一种担忧，即耗材和药品是不一样的，降价后“量”未必能完全增加。
耗材与手术密不可分，耗材的使用量取决于医生的手术能力和医生的数量，这与用药逻辑完全不同。
以北京阜外医院为例，其心血管疾病治疗能力位居全国前列。PCI手术量常年饱和，不缺病人。医生的操作能力已经到了极限。即使耗材价格下降，可以有更多的病人来这家医院做手术，但手术量只能维持在以前的水平。所以耗材价格的下降不一定会导致这类大医院的体量增加。
“如果放眼全国，很多大医院的冠状动脉支架手术量已经饱和”，有业内资深人士分析。换句话说，无论患者数量上升还是不上升，都几乎不会影响这类手术在全国的年手术量。
业内甚至有更悲观的看法。如果耗材价格低了，医生的灰色收入减少了，PCI手术的驱动力降低了，就可能把这种手术变成其他的治疗，或者分解手术。这个时候以冠状动脉支架为主的手术量会减少。
当然，这并不完全意味着手术变得不合理，一定程度上可能会改变原有的过度治疗现象，手术的选择变得越来越合理。
其实冠状动脉支架手术一般都是扩张球囊加冠状动脉支架的手术方式，球囊是冠状动脉支架的第一个支撑耗材，起辅助作用。医生会先把扩张球囊打入血管，支撑住血管狭窄的部分，然后再把支架放进去，这样可以坚持更久。气球的成本有高低之分。成本高的气球有一部分是药物气球，会在血管内释放药物防止血管堵塞，所以效果自然更好。
甚至在今天，在一些小血管疾病中，可以直接用球囊代替球囊+冠状动脉支架。
采集之前，出于利益驱动，这种手术无论有没有支架都可以，医生很可能会选择对患者进行球囊+冠状动脉支架手术。做过PCI手术的患者钟南山，2015年作为全国人大代表批评公立医院的一些医生不讲医德，非法创收。“广东某医院的心导管医生为患者做冠状动脉造影。问题不大，但最后还是放了5个支架。”
去年江苏耗材集中后，部分医生已经逐渐回归合理手术治疗。
但硬币的反面是，在利润被大大压缩的现实下，医生可能会从过度治疗转向搪塞患者。
吴京写的