“四位一体”医疗社区系列文章之一
内容提要：作者在这篇文章中提出了建立大医院与社区医疗卫生机构 “利益共同体”的概念和设想。由于“四一三”模式能加速医疗集团的建立和发展，在医疗集团内，社区卫生服务机构与其它大、中综合性医院及专科医院同属医疗集团的下属单位，加之医保费用和公共卫生经费也按人头包干给了医疗集团，那么社区卫生服务机构与本医疗集团内的其它医院，就是利益的共同体。为了大家的共同利益，必然会在医疗集团的统一指挥和协调下，充分利用集团各种医疗机构的优势(如大、中综合性医院的技术、设备优势，专科医院的专科优势，社区卫生服务机构的区位优势)，各尽所能，并建立健全双向转诊制度和技术培训制度，只有这样才能真正做到“小病进社区，大病进医院”，才能最大限度提高卫生资源的利用率。
有研究表明，我国各省市大医院64.8%的病例可在社区基层解决，76%的住院慢性病可在社区基层解决或由家庭卫生服务机构照顾。如果能合理分流患者，医疗费用可节省40%。另有数据显示，这1000人中，约有750人存在健康问题，其中只有1人需要入住大医院，5人需要接受专科治疗，约有250人可以通过社区卫生服务解决。世界卫生组织也认为，80%的门诊病人应首先在社区卫生服务机构接受护理。以上数据表明，社区卫生服务具有相当大的发展空间，而且与大中医院相比，社区卫生服务机构具有方便、经济的优势，因此国家越来越重视社区卫生服务。自1996年全国卫生工作会议以来，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：“改革城市卫生服务体制，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生网络。”此后，国家一些相关部门联合出台了一系列文件。社区卫生服务已经引起各级党政组织和有关部门的重视，也受到全社会的关注。
然而，尽管近年来我国社区卫生服务发展迅速，但各地发展很不平衡，特别是在如何按照国家的要求，真正做到预防、医疗、保健、康复、健康教育于一体，达到有效、经济、便捷、全面、持续的卫生服务目标，促进社区卫生服务健康发展方面。这些困难主要体现在以下主要矛盾上：
1.社区卫生服务技术和资金短缺与城市卫生资源总体过剩的矛盾。社区卫生服务机构的建立和社区卫生服务的发展需要大量的人力、物力和资金投入。但中国普遍面临的现实是：一方面，全国很多地方特别是经济欠发达地区的政府财力有限，现有卫生资金投入不足。如果加大对社区卫生服务的投入，那就更难了。因此，许多城市的社区卫生服务补偿政策很难落实到位。同时，部分城市社区卫生服务机构技术力量薄弱。即使在技术实力相对较强的山东省，2001年，48.5%的社区卫生技术人员只有中专学历，52%只有初级技术职称，严重制约了社区卫生服务的发展。另一方面，城市卫生资源总体过剩。据资料显示，除了省立医院和大城市的中心医院，大部分医院的床位利用率都在50%左右，因此大量的人才、设备和床位都处于闲置状态。从理论上讲，这完全可以通过医疗机构改革，将大型、中医医院的富余资源转移到社区卫生服务机构。但多年的实践证明，通过政府行政手段精简分流现有医疗机构和人员，难度相当大。主要原因：一是政府下不了决心。比如哪些医院需要撤并，哪些人员需要精简分流，政府往往觉得很为难。如果失败，政府将承担影响社会稳定的责任和风险。所以医院多年来一直在呼吁减员增效，但只听雷声，不听雨点小，收效甚微。第二，医院不愿意。目前，中国的医院仍然以公立医院为主。比如医院被拆并，很多医院领导会失去现有的领导岗位。比如现有医院人员精简分流，社区卫生服务机构前景不明朗，医院领导在
2.社区卫生服务机构注重社会效益和经济效益的矛盾。要求全国社区卫生服务机构具备医疗、康复、预防、保健、健康教育等多重服务功能。在这些服务功能中，医疗和康复属于有偿服务，可由社区卫生服务机构向患者和当地医保部门收取费用(部分城市已将社会医疗保险覆盖范围扩大到城镇居民)，因此可为社区卫生服务机构带来经济效益；而预防、保健、健康教育一般都是免费的，其费用只能由当地政府给予适当的固定补贴，由社区卫生服务机构为居民提供免费服务，因此更注重社会效益。在这种情况下，对于社区卫生服务机构来说，存在着社会效益和经济效益的矛盾：预防、保健和健康教育工作做得越好，不仅会给社区卫生服务机构带来经济效益，也会降低经济效益。因为：第一，预防、保健、健康教育服务需要投入，服务做得越多，费用就越大；第二，如果预防、保健、健康教育服务做得好，居民得病的会少，社区卫生服务机构的医疗、康复收入也会减少。这样，为了自身的生存和发展，社区卫生服务机构必须更加注重经济效益，而忽视社会效益。特别是一些由私人诊所转型而来的社区卫生服务机构，尤其是在政府公共卫生经费补偿机制不到位的情况下，会使社区卫生服务机构偏离社区卫生服务的正确方向。
3.落实双向转诊与大小医疗机构争夺患者资源的矛盾。为合理配置患者资源，科学利用卫生资源，要求“小病在社区，大病在医院”，实行双向转诊。也就是说，常见病、多发病先在社区卫生服务机构就诊，严重的转到二级甚至三级医院就诊。但大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复可以转到社区卫生服务机构。然而现实是：一方面，我国城市卫生资源总体过剩。除了一些大城市的知名医院，一般都不存在看病难或者住院难的问题。为了获得更多的医疗利润，谁也不愿意把病人资源让给别人，所以即使是本来不应该由二、三级医院收治的病人，也不会转到社区卫生服务机构；另一方面，由于大医院觉得社区卫生服务机构在与他们“争食”，大医院不愿意在医疗技术和设备上给予社区卫生服务机构更多的帮助和支持。由于社区卫生服务机构缺乏大医院的医疗技术和设施支持，患者普遍不愿意、不放心在社区卫生服务机构接受治疗。在这种情况下，实现双向转诊只是很多社区卫生服务机构的美好愿望。
那么，如何才能化解以上三个矛盾呢？笔者以为，去年4月，科技部组织国家四部委(社保、卫生、体改委、科技部)和有关部门、单位(国务院发展研究中心、国家中医药管理局、中华医学会医疗保险分会、中国改革基金会等)的专家，)评审通过国家软科学研究成果——“413”医保模式，或许可以解决这个问题。
“413”医保模式(以下简称“413”)的主要做法有：1。按人均向定点医疗医院(或医疗集团，下同)缴纳参保人医疗保险费用和责任，超支不赔，余额返还医院。所以在具体操作中，医院受制于四个标准(即就诊医院、医保费用、医疗质量、定点医院数量)。这样做的目的是让医院花自己的钱给参保患者治病，让医院不该花的钱永远不浪费。二是参保人对定点医院医疗服务质量不满意的，可以定期选择另一家定点医院，任何单位和个人不得以任何理由干涉。这样做的目的是让医院重视医疗服务质量，医院也必须花这笔钱。三是参保人就医由定点医院、患者本人和医保机构(或政府)共同支付。医院出大头，患者出小头，医保机构(或政府)出专项费用(专项费用是指因大规模传染病或自然灾害对参保群体造成疾病和伤害，定点医院无力承担的费用)。这样做的目的是让被保险人在照顾疾病的同时有成本意识，让定点医院在增强成本意识的同时，不会因为自身不可抗拒的外部原因碾压医院。四、配套措施的实施(一：同时把医院做强做大；第二，降低患者自费比例和自费药品目录范围；五：多种不同人群参保，多种不同缴费和保障水平，多种筹资方式，更多非公立医疗机构参与竞争。在有效控制医疗资源浪费和流失的同时，政府要给予医疗机构更多的支持和帮助；减：少将医务人员的奖金与处方量挂钩)。以上四条杠就成了“四一三”的完整体系，四者缺一不可。在上述“四一三”办法中，有三项措施对发展社区卫生服务最为重要：一是将医保费用和责任按人均向定点医疗机构支付；二是允许参保人自由选择自己满意的定点医疗机构定期就诊；第三，通过“4-1-3”机制的作用，尽快把医院做大做强，加快医院集团化。
在上述四条措施的作用下，我国社区卫生服务的诸多困难和矛盾也许就迎刃而解了。具体体现在：
1.变政府重复投资为优化、重组、充分利用现有资源。由于“四一三”是将医保费用和医保责任按人头交给定点医院，同时允许参保人自由选择定点医院，使参保人在短时间内集中到全市医疗服务条件和质量最好的几家医院(在合肥、九江采用“四一三”的第一年， 80-90%的参保人会集中在市内医疗服务条件和质量最好的几家大医院)，而那些医疗服务条件和质量差的医疗机构会被定点。 这样就可能出现：前者有缺床的病人，后者有缺床的病人；门诊也会出现前者吃不下，后者吃不饱的现象。为了前者自身发展和后者自身生存的需要，双方很快就会走到一起。通过并购的方式，在一个城市和地区(尤其是省会以上大城市)组建多个由不同地域、不同规模、不同专科、不同档次的医疗机构组成的医疗集团。在医疗集团内部，大型综合医院是集团的龙头，实力较差的中小型社会医院和企业职工医院可以就地转型为社区卫生服务机构。这种医疗集团发展到一定程度，也可能像电信行业的集团公司。它的网点可以向下到城市社区、县城甚至乡镇，向上可以跨城市、跨地区。这种由市场力量形成的医疗集团，比政府通过行政手段形成的要强得多，因为它不需要政府领导反复做医疗机构的思想动员工作，而是医疗机构为了自身的生存和发展而自觉做出的必然选择。正是这种对医疗机构的选择，可以促进卫生资源的优化重组，盘活医疗机构中的富余资源，从而避免政府在建立社区卫生服务机构中不必要的重复投入。
2.变重治疗、轻预防为防治。在没有采取“四一三”政策的时候，社区卫生服务机构主要是靠治病创收来维持自身的生存和发展。因此，社区卫生服务机构必须更加重视治疗疾病，而忽视疾病预防。但采用“413”后，由于“413”是将医保费用按人均支付给定点医疗组，超支部分不予覆盖，余额归医疗组。这样，参加医保的居民主要是自己花钱看病。同时，如果政府也给予医疗集团预防、保健、健康教育等公共卫生经费的包干补贴，那么医疗集团下属的社区卫生服务机构就会自觉按照医疗集团的要求，不仅做好居民的医疗和康复服务，还要做好居民的预防、保健、健康教育等服务，让参保居民增强体质，少生病，少住院。这样，社区卫生服务的社会效益和经济效益才能完全统一。
3.把竞争对手变成利益共同体。没有采用“413”的时候，因为卫生资源整体过剩，大中小医院、社会医院和企业职工医院、央企医院和地方企业医院、综合医院和专科医院都在争食，而社区卫生服务机构在技术和设备上无法和其他医院竞争。“413”通过后，实现了医疗集团化。在医疗集团内部，社区卫生服务机构等大中型综合医院和专科医院属于医疗集团下属单位，医保费用和公共卫生经费也按人均向医疗集团支付。那么，社区卫生服务机构和医疗集团内部的其他医院就是利益共同体。为了大家的共同利益，在医疗集团的统一指挥和协调下，充分利用集团各医疗机构的优势(如大中型综合医院的技术设备优势、专科医院的专科优势、社区卫生服务机构的区位优势)，量力而行，建立健全双向转诊制度和技术培训体系。只有这样，才能真正做到“小病进社区，大病进医院”，实现卫生资源利用率的最大化。
4.变政府计划为市场选择。“413”通过后，定点医保集团下的社区卫生服务机构质量可接受政府相关部门监管，具体地点可由医疗集团根据当地参保居民人数选择。像一些设置药店的城市，不应有距离要求，应允许几个不同医疗集团所辖的社区卫生服务机构同时设置在居民区的同一地段。居民应有定期就近选择自己满意的社区卫生服务机构的自由(接受社区卫生服务和医保服务的居民应为同一医疗群体)，鼓励社区卫生服务机构之间的竞争，做到优胜劣汰、优胜劣汰、优胜劣汰。
5.把普通社区诊所变成真正的“看门人”。没有“四一三”政策的时候，社区卫生服务机构主要靠给居民看病创收。所以他们不仅希望来看病的人越多越好，还希望治疗过程中产生的费用越多越好。如果是定点医保机构，必然增加医保经办机构的医保基金支出。那么，这样的社区卫生服务机构就不能做医保机构的“看门人”，只能起到普通诊所的作用。但“413”通过后，医保费用连同公共卫生经费按人均支付给整个医疗集团，让社区居民花医疗集团的钱，所以医疗集团必然会要求下属社区卫生服务机构精打细算，当好“守门人”:一是积极做好预防、保健、健康教育工作，让居民少生病，少花医疗集团的钱；其次，一旦患者患病，社区卫生服务机构一定要尽快治好患者的病，尽量避免小病变大再转二、三级医院花更多的钱；第三，患者在社区卫生服务机构治疗期间一定要注意节约和控制浪费，不该花的钱一定不能乱花。当然，集团领导也会让社区卫生服务机构花该花的钱，因为如果该花的钱不让花，社区卫生服务质量又不能让居民满意，那么居民就会选择其他医疗集团的社区卫生服务机构指定名额。
综上所述，如果采用“四一三”，社区卫生服务可以实现四赢：一是居民可以提高健康水平，减轻看病负担；第二，让医院分流多余的员工