文|刘清
近日，福建省医保局对部分甲类药品进行公开查询，涉及西药99个，中成药58个，共计157个品种。对于这157个品种，《福建省部分药品公开询价文件》(以下简称《文件》)明确，药品配送询价严格执行“两票制”，鼓励“一票制”。根据福建省医保局2020年2月26日发布的《福建省药品集中带量采购文件》，上述带量采购中选品种严格执行“两票制”，鼓励实行“一票制”。中选药品由医保经办机构结算。此外，3月5日《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)再次确定了未来医保基金的支付结算方式：推进医保基金与医药企业直接结算。这是否意味着“一票制”之风已近？
医保基金与药企直接结算不等于“一票制”
福建省询价文件要求，配送企业应根据合同和医疗机构采购要求及时配送药品。同时，公众查询和挂钩药品将由医保经办机构代——结算。当地医疗保险经办机构按合同约定于每月15日前将上月药费支付给企业。不少业内人士将“医保基金与药企直接结算”视为“一票制”临近的信号。武汉哈瑞药业有限公司副总经理卢传勇表示，“一票制”是对药品配送的鼓励性要求，医保基金直接结算是对支付结算的要求。基于此，医保基金与药企的直接结算，可以视为“一票制”临近的信号。
然而，本报特约观察员、资深医学博士胡晓春认为这是一种过度解读。“但这样想很正常。毕竟这几年医药流通行业不断被整肃，一方面像拨乱反正一样被净化，一方面又像惊弓之鸟一样紧张。在深化医改的大趋势下，官方和舆论的焦点判断之一就是‘看病难、看病贵’，主要体现在流通秩序混乱、公立医院过度检查和用药等方面。似乎很容易把原本关系密切的流通领域推到焦点位置甚至替罪羊的角色，而不是医改真正的主体医疗领域，或者更相关的医疗体制和机制。”
胡晓春进一步解释说，根据《意见》第6项推进医疗服务供给侧改革的18项内容，主要目的应该是继续强调招采合一、量价联动、带量采购，推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格的协调机制。更多的表述是医保基金与药企直接结算，是保障和加快资金支付的一种尝试，不应反应过度。当然，如果把招标标的《意见》中的医药企业在这里看成生产企业，那么在直接支付下，商业企业完成一个完整的、规范的账单流、物流、资金流，显然是缺失的。因此，希望政府相关部门能够依据市场经济规律和运营体系的良性发展来进行决策。
此外，在胡晓春看来，“医保基金与药企直接结算”的推进还存在一些障碍。他说，早在2012年，原卫生部部长诸宸就指出，中国的医药卫生体制改革取得了重要进展，进入了全民医保体系国家的行列。我个人在这里的理解是，虽然我们通过城镇职工医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度建立了全民医疗保险制度。但目前医保病种、医保药品、不同地区、不同医疗水平的报销比例都还在不断完善的过程中，自然在操作层面还有很多问题需要解决。虽然《意见》提到“医保基金直接与药企结算，完善医保支付标准与集中采购价格的协调机制”，但毕竟医保基金只负责医保药品和医保可报销医疗费用范围内的支付。尽管有强大的大数据系统支持，但在医保和自费药品都要满足医疗机构用药需求的情况下，个人并不认为这种结算模式是医保机构、供应商和医院的最佳选择。事实上，很多省市医保基金不足，在医院直接支付方面控制医保额度也是一个障碍。
对于医保基金与药企直接结算的实施对医药行业的影响，胡晓春也谈了自己的观点：“毋庸置疑，医保部门结算系统的权力会进一步放大，但表面上看结算会一步到位。事实上，面对众多保障一个地区药品需求的厂家和供应商的货款，肯定会有更加复杂繁琐的‘扁平化’结算。当然，如果这里的药企也指医药商业流通企业，也未尝不可。对医院而言，应该没有原则性的影响，但会减轻医院的资金压力，消除医院在货款方面的寻租动力。对药企(这里指的是经销商和生产企业)来说肯定是好事，既能及时收回货款，又能降低医院的水平。”
“一票制”推进的条件还末成熟
事实上，到目前为止，“两票制”只实行了三年多。“进一步降低虚高的药品价格”的初衷是否达到，目前仍有争议。有关部门急于推行“一票制”。条件成熟了吗？对此，胡晓春也表示质疑：“降低药价虚高是必要的，也是正当的，但我们没有从整个医疗体系去分析问题的本质，而是盲目地从流通领域入手，从‘两票制’、‘一票制’入手，以为这样就解决了根本问题，降低了药价。我认为这是违背市场经济规律的表现。在这种情况下，或许我们可以通过在医药行业实行纯计划经济的供应体制模式来解决药价虚高的问题，但可行吗？是在倒退吗？另外，如果真的把‘一票制’当成降低虚高药价的法宝甚至‘救命稻草’，谁能保证‘一票制’能从根本上解决问题？”
陆传勇并不认为“两票制”甚至“一票制”是降低药品价格虚高的有力措施。“政府认为可以大幅降低药品流通费用，净化流通环境，促进行业信息透明，便于药品监管和追溯。其实药品的价格在中标的时候就已经确定了。药品从生产厂家到医疗机构发多少票根本不会影响最终价格，而且是走商业配送还是工业直配都是商业行为，不能强制。此外，药品购销领域的不正之风，根源不在流通环节，而在体制机制
从专家的分析来看，我国全面推进“一票制”的条件显然还不够成熟。陆传勇指出，“一票制”的实施没有彻底解构流通成本增加的构成和原因，忽视了流通企业在市场化机制下社会分工中不可替代的特殊作用。公立医疗机构日常用药的品种和结构不同，药品生产企业的数量和分布也不同。无论是一家医院连接多家厂商，还是一家厂商服务千家医院，都是不现实的。而且由于全国各地经济条件不同，医保基金支付能力不同，医保基金与生产企业结算程度存在较大的地区差异，可能会影响“一票制”的进程。短时间内，“一票制”可以覆盖一些常用品种和医疗资源相对集中的地区。但在基层医疗区、药店和小型医疗机构，“一票制”可能难以覆盖。
但可以预见的是，一旦“一票制”实现全覆盖，将引发医药行业的一系列“连锁反应”。陆传勇表示，“一票制”的实施将冲击传统医药业务的价值。医药商业公司的职能除了传统的分销业务外，还需要负责资金垫付、信息反馈、产品分销和渠道分销。如果大规模、多品种推广“一票制”，医保部门直接与生产企业结算费用，将迫使医药商业的功能退化为单一的药品配送。面对可能出现的“一票制”，医药代理商和经销商需要重新定义自己的价值观，找到不可或缺的地方，成为“服务者”，成为当务之急。对于生产企业来说，“一票制”可以理解为企业的直销模式。在这种模式下，生产企业可以组建自己的业务团队，建立销售网络，整合厂商，即“整体解决方案提供商”，从而增强各个环节的可控性，及时得到终端和消费者的反馈。
至于“一票制”的影响，胡晓春也分析称，可能会给现有的医药流通领域或医药行业带来毁灭性的打击。除了医药零售行业，医药业务大概会因此消失，只会出现收取物流佣金的纯配送企业。国家在医药商业流通领域征收的增值税也将因为医疗机构作为事业单位的特殊性而不复存在。他说，马克思曾在《资本论》中指出，社会越发展，分工越精细，这是劳动生产率不断提高的重要基础，符合社会整体利益最大化的要求，是社会历史发展的必然趋势。这种说法在医药流通领域不会得到证实。755-79000“建立药品和医用耗材市场化价格形成机制。形成充分竞争、价格合理、调控有序的供应保障体系，客观上是因为政策占主导地位，“一票制”不能完全实行。至于如何处理相关企业？悲观，很难。企业在不断被动转型，完全有可能转身消失。在强大的政策主导趋势下，流通领域几乎大部分企业都没有“冬衣”。