前两天《中国外科杂志》刊登了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》，明确反对胆囊良性疾病的“保胆取石术”:不建议使用药物溶解、取石、体外冲击波碎石等治疗方法。胆囊切除术是治疗良性胆囊疾病的唯一方法。
事实上，保胆取石术长期存在争议：不能根治胆囊结石，复发风险高，有手术并发症，有继发胆囊癌的风险。它不能作为胆囊结石的标准治疗方法。3354这种在很多国家已经被淘汰的疗法，其实在中国还是很有市场的。
长期以来一直为保护自己的勇敢而奋斗的外科医生们急不可耐：终于有权威专家站出来揭露鲍丹皇帝的新衣了！然而，在欢呼的同时，医生们对《共识》中的建议提出了新的疑问。
早就被国际指南抛弃的保胆取石技术到底是什么？为什么医生关注这项技术很久了，而且在国内还很热？医生们提出了哪些进一步的争议？
为什么医生苦保胆取石久矣
所谓“保胆取石”，即保胆取石，已有300多年的历史，比目前公认的标准胆囊结石手术3354胆囊切除术还要长。
起初，剖腹手术在临床上用于取出胆结石。近40年来，有尝试在经皮胆囊造瘘二期手术中取出胆结石，并借助经皮肾镜完成一期胆囊造瘘术[1]。
除了保胆取石术，针对部分患者“保胆”的愿望，医学界还做了其他尝试。比如20世纪50-70年代，全世界流行口服药物碎石术，主要使用鹅去氧胆酸[3]；20世纪80年代，体外冲击波碎石术被尝试用于治疗胆结石[3]。
遗憾的是，经过临床观察和随访，时间长，效果差：连续两年服用鹅去氧胆酸后，仅有13.5%的病例能完全溶解结石，如果将剂量从750 mg/d减少到375 mg/d，则溶解结石的有效率低至5.2%。体外碎石因其高复发率和长期药物治疗而逐渐被放弃[4]。
经皮胆囊切除术(PCCL)于1988年首次报道，BMJ的文献记录了第一批在全身麻醉下接受胆囊造影结合超声检查的8名患者。随访三个月，未见结石复发和症状。
术中及术后一周的胆囊造影图像
1992年左右，PCCL的概念正式引入中国。然而，随着更多后续研究的开展，PCCL开始面临更多的争议，主要包括以下三个方向：小切口是否等于小风险？这种治疗方法是否有可能增加胆石症复发的风险？这种治疗方法可能会增加患癌症的风险吗？
争议一：小切口等于小风险吗？
PCCL被开发出来的时候，就提出了“微创手术”的概念。但体表小切口是否等于小外伤，仍值得商榷。
和胆囊切除术一样，需要进入腹腔切开胆囊，取石后缝合胆囊。这些手术可能导致腹腔粘连、气腹相关并发症等。开胆囊还可能引入腹腔污染，导致腹膜炎；结石进入胆总管导致胆管炎甚至胆总管梗阻等并发症。
支持保胆取石术的一个重要观点是，胆囊切除术需要解剖胆囊三角，必然导致更多的胆管和血管损伤风险。但保胆取石术也有损伤胆管及周围组织的风险，甚至一旦发生，可能更难补救。
除了手术创伤本身，保胆取石和腹腔镜胆囊切除术(LC)一样，需要全身麻醉，两者都需要承担全身麻醉、感染和切口并发症的风险。
争议2:PCCL治疗胆石症会增加复发风险吗？
PCCL外科手术的带头人RCG拉塞尔随访了100名保留胆囊和取石的病人
我国学者也报道了一组保胆取石病例的大规模随访结果。2007年，解放军309医院公布了439例内镜保胆取石患者10年随访结果：结石复发率高达41.5% [6]。
在胆结石的生理机制中，温床学说提出胆囊不仅保存胆结石，还参与胆结石的形成和进展[7][8]，并在大鼠中得到验证[9]。
目前公认的胆石症的病因主要有胆汁中胆固醇比例失衡、胆道内寄生虫、细菌感染等。同时，蛋白质的遗传变异和功能障碍也与胆石症有关[10]。
按照这种理论，“保胆”不是健康的胆囊，而是已经“患病”的胆囊，不能改善胆结石的各种危险因素。所以胆结石复发的条件还是客观存在的。
争议三：胆囊癌风险
除了胆结石复发的高风险，保胆碎石术后胆囊恶性疾病的风险也是一个主要问题，对此没有可靠的数据。虽然有文献指出“保胆取石术后恶变的风险与混合人群相似”，但并没有高质量的数据支持这一观点。
相反，保胆手术后胆囊癌的案例层出不穷。从100多年前到近几年，国内外医院不断发表此类病例报告[11]。
丁香站的朋友、余姚市人民医院的孙胜模医生告诉丁香园，他在工作中“不会推荐患者做保胆取石术”。」
正是因为这些纷争和风险，PCCL从20世纪90年代开始在国际上逐渐衰落，被总结为“死路一条”[12]。
2010年后，在重要指引中不再提及。
已经被国际淘汰的保胆取石为何仍然风靡中国？
虽然已经淡出国际指南，但在国内依然火热。国内多家三甲医院一直在开展保胆取石术及相应的研究。
中华医学会内镜胆囊保护分会发布的《新式内镜保胆指南》也指出，术中胆囊功能正常、胆囊管通畅、结清晰的患者适合保留胆囊。
互联网也占据了各类页面的头条，被贴上“高科技”、“新技术”、“新概念”等标签。
“保胆取石”的流行可能有两个原因：一是目前国内对保胆取石合理性的临床研究缺乏规范性。第二，中国传统文化对患者保胆意愿的影响。
上海东方肝胆外科医院张永杰教授团队以“胆结石清除”和“胆囊保护”为关键词检索Pubmed数据库，发现自2010年以来只有31篇文献，其中23篇来自中国作者。但遗憾的是，国内关于保胆取石的研究大多不确切，缺乏长期随访数据探讨继发癌的风险[13]。
几个月前，张永杰教授在《对保胆取石历史和现状再认知》中指出，目前几乎所有论证保胆取石安全性的临床研究都没有完善的实验设计和高质量的数据处理。
以近年来发表在相对高质量期刊上的两篇研究论文为例：一对基线数据，主要终点即结石复发率，另一对失访病例，大量无胆囊炎病史的病例，作为前瞻性研究，未提供伦理审查材料[14]。
综上所述，目前对保胆取石合理性的宣传缺乏事实依据和有效数据，一定程度上误导了医务工作者和患者。
除了医学上的讨论，见义勇为也是传统文化的投射。胆囊切除手术主要在基层单位进行，既是医务工作者的选择，也更大程度上反映了患者的意愿。对“完整”的追求深深植根于传统文化的DNA中，缺乏医学背景的患者对保胆取石有着“与生俱来”的好感。
孙默博士告诉丁香园：“帕蒂
有两个问题：胆囊结石在什么情况下需要手术，是否保留胆囊。055-79000中指出，胆囊结石，无论有无症状，都是胆囊切除术的手术指征。这一建议引起了医生们对是否将无症状胆结石纳入手术指征的热烈讨论。
面对临床医生的争议，丁香园特别邀请了专家共识编委会成员张永杰教授(海军医科大学东方肝胆外科医院)进行回应。
争议一：无症状胆结石患者可能多年无症状。
一直以来，如何处理无症状的胆结石都是一个棘手的问题。根据欧洲肝病学会的指南[15]，经过20年的随访，多达80%的无症状胆结石患者仍然没有胆结石症状。然而，定期随访策略是有争议的，因为它可能会错过或延误胆囊癌的诊断。
对于扩大手术适应证，孙胜模医生说，“很多无症状的胆结石患者，可能十年二十年都没有症状。在这种情况下，对无症状患者进行胆囊切除术是否过于激进？」
对此，专家共识编委会成员张永杰教授认为，首先，这种观点考虑的是以“症状”为核心的疾病，而没有长期从疾病发展和转归的角度考虑胆结石的治疗方案。
作为肝胆医院的专家，张永杰教授告诉丁香园，他每周都会遇到胆囊癌患者。“很多患者患胆结石20多年无症状，有症状时已是胆囊癌晚期。」
胆囊癌是恶性肿瘤之一，早期症状不明显，难以及时发现。所以，提高警惕，积极防范是非常重要的。
“胆囊癌是少数可以通过早期手术干预预防的癌症之一。没有必要以生命为代价来保护你的胆。上周接诊了一个胆囊癌患者，无症状胆结石病史十几年，才五十岁。如果能尽早介入，哪怕只是早半年，结果也会大不一样。”张永杰教授说。
其次，什么是“无症状”需要重新认识。目前一般将急性腹痛、肩背部放射性疼痛、急性炎症等表现视为症状，但仍无判断腹部不适等不痛或不痛表现是否无症状的标准。
最后，医生如何理解“正常的勇敢”？张永杰教授说，“我们从不建议对正常胆囊做任何手术，正常胆囊不会产生结石。」
争议二：与胆结石相比，胆囊癌发病率低。预防性切除有必要吗？
丁香论坛有医生和孙胜模博士提出“我国胆结石发病率高达10%，甚至高于美国等发达国家，而胆囊癌发病率只有几十万。为了预防低发病率的癌症，是否有必要扩大手术适应证？」
对此，张永杰教授指出，“我国医学教科书中的大量数据大多来自国外，目前国内还没有全面可靠的胆囊癌发病的流行病学统计。
2015年，中国的一项研究显示，根据全国300家医院的肿瘤报告数据，2014年胆囊癌病例超过5.8万例，而全国有2000多个市县，每个市县都有一家以上的医院。
随着近年来人民生活水平的提高，我国胆囊癌发病率呈上升趋势，胆囊癌实际患病人数远比数据显示的多。所以，医生一定不能盲目乐观。对于胆囊癌这样危险的肿瘤，每一个冰冷的数据背后都是患者的生命。」
争议三：无症状胆结石导致胆囊癌的机制不明。
医生的另一个问题是，无症状的胆结石和不做胆囊切除术是否会导致胆囊癌。目前研究还不够，发病机制还不清楚。
对于这样的问题，张永杰教授说，“尊重证据和科学非常重要，这证明我们意识到了
同时，智利作为胆囊癌发病率最高的国家，已经将胆结石纳入胆囊癌危险因素。
胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，大部分患者一发现就是中晚期，死亡率很高，五年生存率不足5% 。许多医生和患者往往低估了胆囊癌的凶险。张永杰教授告诉丁香园：「我遇到过最年轻的胆囊癌患者只有18岁。」
除了以上的医学讨论，许多医生考虑到医疗责任等法律因素，对于无症状胆结石患者是否手术，仍交给患者自行决定。
孙绳墨医生表示「目前对患者的治疗建议通常遵循第九版《共识》 上建议的手术指征。对于无症状胆囊结石患者，手术指征为『结石数量多或者2到3cm，胆囊壁钙化或者瓷性胆囊，胆囊息肉1cm，胆囊壁增厚3毫米建议手术，其余随诊观察。」
「在制定《外科学》 的讨论中，许多专家深知这一条手术指征一定会引起争议，但仍然坚持将它提出来，希望引起大家警惕，因为这关系到很多患者的生命。」张永杰教授对丁香园表示。基于这个原因，最终并没有将其命名为「指南」而是「共识」,欢迎更多医生关注并加入讨论。
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