文|姜星全国人大社会建设委员会
医疗保障是一项覆盖全民的社会保障制度安排，具有关系复杂、实施链条长的特点。目前，我国还没有专门的医疗保障法律法规，相关工作主要依据各种规范性文件开展。迫切需要制定一部专门的法律来规范和指导医疗保障工作，为医疗保障改革提供法律依据。
医疗保障是减轻群众医疗负担、改善民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》(以下简称《意见》)，明确提出加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型和完善的法律法规体系。
医保法律制度中的主要问题
新一轮医改以来，在党中央、国务院决策部署下，我国建成了世界上最大的覆盖全民的基本医疗保障网，为缓解群众看病难、看病贵等问题发挥了重要作用。目前，我国医疗保险制度基本形成了多层次、体系完整、内容丰富、覆盖面广、关系复杂的制度安排。而现行法律对医保制度只有一些原则性的规定，在医保改革过程中主要是通过规范性文件来推动。各地也根据自身实际出台了多项相关措施，在制度的统一性、公平性、严肃性等方面还存在一些不足。
首先，不系统。现行的医疗保障法律规范主要由《社会保险法》 《军人保险法》 《基本医疗卫生与健康促进法》、《社会保险费征缴暂行条例》 《社会救助暂行办法》 《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规组成。在法律层面，《社会保险法》第三章“基本医疗保险”对基本医疗保险的覆盖范围、制度模式、资金来源、享受待遇的条件等作了原则性规定。755-7900第四章“退役医疗保险”适用于军人退役后的参保缴费和医疗保险关系转移；055-79000从原则和方向上规定了保障体系建设、资金筹集运行机制、加强资金监管和使用、药品分类采购等。在法律法规层面，《军人保险法》和《基本医疗卫生与健康促进法》原则上规范了医疗保险费的征缴和医疗救助的内容；《社会保险费征缴暂行条例》，2021年2月发布，是我国医疗保障领域的第一部行政法规。虽然对医疗保险基金使用的监管已经进入法制化轨道，但目前医疗保险方面的法律法规还不完善，实践中主要依靠各种政策文件来指导工作。比如紧急情况下减免基本医疗保险费，没有法律依据。新冠肺炎疫情期间，国家医保局会同财政部等有关部门，经省政府研究决定，阶段性降低职工基本医疗保险费。
其次，是缺乏公平性。医疗保障是减轻群众医疗负担、改善民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排。在制度覆盖层面，要从现行的制度覆盖推进到法律主体覆盖，同时解决重复参保问题，实行全民平等参保计划；在筹资机制层面，一是要建立与各方承受能力相匹配、与基本卫生需求相协调的筹资机制；其次，要平衡各融资主体的支付责任，优化个人支付和政府补贴结构，反思构建稳定可持续的融资结构；在待遇水平上，职工医保和居民医保两种基本医疗保险制度的报销水平还有较大差距，制度的公平性有待进一步提高。
第三表显示时效性差。十八大以来
图为参保居民在医保服务大厅窗口享受“一站式服务”。/安徽省无为医疗保险局
医保立法的基本原则与思路
医疗保障作为一项独立的制度安排，在组织目标、保障对象、利益等方面与其他社会保障制度有很大不同。其主体关系复杂，涉及政府、用人单位、参保人员，以及医保、医疗、医药的联动改革。迫切需要依法保持其稳定性和连续性，保证制度的有序运行，为全民提供清晰稳定的安全预期。
在立法方面，我们要坚持四点原则。
首先，坚持党的集中统一领导。党的十九大提出加强社会保障体系建设，对完善统一的城乡居民医疗保险制度和大病保险制度作出部署。党的十九届五中全会提出，推进基本医疗保险等省级统筹，完善重大疾病医疗保险和救助制度，实行异地就医结算，稳步建立长期护理保险制度。医疗保险法制建设是落实党中央依法治国思想的重要举措。无论是立法理念、法律框架、法律文本还是立法程序，各个方面都必须始终坚持党的集中统一领导。医疗保障立法应以全面建立具有中国特色的医疗保障体系为目标，准确把握完善全民医疗保险制度在健康中国建设中的重要作用和历史使命， 把习近平总书记关于新时期医疗保障工作的一系列重要论述精神和党中央、国务院关于医疗保障制度改革的重要决策部署上升为全社会共同遵守的行为准则，夯实医疗保障制度建设的法律基础。
二是坚持以人民为中心的思想。医疗保障事关人民群众最关心、最直接、最现实的利益。让人民群众看得起病，是一切医保工作的出发点和落脚点。医疗保障立法要以人为本，以健康为根本，明确医疗保障制度的根本职责是切实解决人民群众对疾病特别是重大疾病的后顾之忧，尽力而为，量力而行，规范和推进医疗保障工作，以法治为人民群众办实事、谋幸福。
三是坚持问题导向和效果导向。当前，人民群众看病难、看病贵的问题没有得到根本解决；预防和解决因病致贫的长效机制尚不完善；阻碍卫生健康发展的体制机制症结没有消除；医疗资源不足、结构失衡问题依然突出；医疗保障发展不足的问题很明显。立法时要坚持问题导向、效果导向，提高立法的针对性、时效性、系统性和可操作性，充分发挥立法的引领和推动作用。
四是坚持系统整合和三医联动。医疗保障体系是一个多层次的完整体系。在立法过程中，要抓住重点，充分发挥医疗保险在医改中的基础作用，围绕改革任务，完善机制，制定科学有效的基本法。又要着眼大局，处理好医保、医疗、医药的联动关系，处理好与相关法律制度的衔接，增强法律的系统性、完整性和协同性。
在明确立法原则的基础上，我们还要坚持把握好三点基本思路。
一是坚持中央医疗保障改革方向。党中央高度重视医疗保障体系建设，先后出台《社会救助暂行办法》 《医疗保障基金使用监督管理条例》 《“健康中国”2030规划纲要》 《意见》等一系列重要文件，勾勒出医疗保障体系的长远规划和制度设计。立法应始终与法律保持高度一致
第三，坚持新技术的创新和应用。互联网、大数据、人工智能、云计算等新技术的应用，大大提高了医疗保障的效率和水平。电子医保卡、多元化支付等措施和技术手段成为医疗保障体系发展的必然选择。2020年11月，国家医保局发布《“十四五”全民医疗保障规划》，规定了“互联网”医疗服务的医保协议管理、总预算方式和支付路径。这些网上业务的发展和新技术的应用都需要通过法律形式来确立。立法应充分考虑发挥新技术的优势，同时防止技术滥用和个人信息泄露。
不仅如此，医疗保障立法过程中还需要处理好三个关系。
第一，把握法律制度之间的衔接。医疗保障制度包括基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等。其特点是覆盖面广、线长、点多。除前述法律法规外，医疗保障领域现行法律法规还包括《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》，将提交审议。由于制定各种法律政策的时间间隔较长，部门不同，有些制度不够顺畅。立法时要特别注意与相关法律制度的衔接，保持法律法规的内在协调。
二是处理好多层次的关系。按照《社会救助法》的要求，到2030年，我国将建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为基础，以医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助为补充的医疗保障体系。目前我国医疗保障体系功能不完善，多样化需求难以满足。比如医疗救助标准过低，救助下仍需兜底，商业健康保险发展滞后，社会慈善力量参与有限。立法要强化基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，促进各种医疗保障的互补衔接，提高重特大疾病和多样化医疗需求的保障水平。将基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、医疗救助等保障制度纳入法律框架加以完善。在建立健全预防和解决因病致贫长效机制的同时，加快发展商业健康保险，从整体上动员慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，确保多层次医疗保障体系的完整性。
三是做好部门之间的权责划分。全民保险时代，医疗保障成为放射治疗保障、筹资运作、医保支付、基金监管、医疗服务、公共服务等三项医疗服务联动的核心环节。这就决定了医疗保障至少会涉及医保、医疗卫生、医监、人力资源和社会保障、民政、税务、应急管理等多个部门，业务对接非常频繁。目前，基层部门之间在开展工作时的职责划分存在很多争议，特别是机构改革后，各部门的职责边界仍在不断协商和完善，如与民政部门的医疗救助对象认定职责、社保费用收缴划转后与税务部门的保险登记管理职责等。建议在立法上建立一个纵向权限清晰、横向边界准确的医疗保障管理体系，即纵向明确各级医疗保障行政部门的职责和权限，横向明确各部门的职责和权限
第一，普遍参与的问题。055-79000年初明确了基本医疗保障制度要依法覆盖全民的基本原则。目前，我国基本医疗保险参保率稳定在95%以上的高水平，基本实现了全民医保，但关于全民医保还存在一些分歧。一方面，城乡居民被强制参保。目前，城乡居民个人参保遵循自愿原则。有人认为，目前我国已经具备全民参保的条件，已经形成了事实上的“全民参保”，在法律层面应该明确强制参保。虽然很多省份的主管部门和大量专家学者都倾向于这一意见，但也有意见认为，城乡居民强制医保实施难度大，可操作性不强。如果写入法律条文，容易影响法律权威，导致基层执行困难。一些贫困人口较多的省份认为实施强制保险会给个人和地方财政带来沉重负担。另一方面是灵活就业的问题。随着新业务的发展，灵活就业人员数量庞大且增长迅速。国家统计局数据显示，到2021年底，我国灵活就业人员已达2亿人。灵活就业人员的劳动关系不同于传统的劳动关系。目前，在保护和维护这一群体的医疗保险权利方面还存在一些困难和问题。首先是主观上不愿意参保。站在企业的角度，平台企业认为自己没有义务为相关员工投保；从参保人的角度看，灵活就业人员参保意愿强。当他们的健康状况良好时，他们往往会获得更多的现金收入，他们的参保意识不强。其次，客观上不方便参保。灵活就业人员即使参保，也更倾向于参加居民医保。有些地方对外来户籍人口的参保有限制。比如北京、上海等大城市出于控制人口规模的考虑，限制成年外来户籍人口作为灵活就业人员参加当地居民医保和职工医保。此外，在现有的法律法规中，对于有多个用人单位的新员工，其用人单位应如何承担为该员工缴纳医疗保险的责任，各用人单位作为一个整体的收入如何计算，其个人的医疗保险登记如何监管，都不够明确。
笔者建议，坚持和完善覆盖全民、依法参保的基本医疗保险制度和政策体系。巩固和扩大基本医疗保险参保率，努力实现全覆盖目标。
针对城乡居民强制参保问题，建议城乡居民医疗保险由自愿改为强制或自动。首先，这符合党中央、国务院“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针，有利于构建覆盖全民的医疗保障体系，践行以人民为中心的发展思想；其次，通过整个医保体系的共同努力，95%以上的稳定参保率，实际上已经为强制参保提供了坚实的基础；第三，强制参与有利于基金收益的扩大。在医疗费用上涨的情况下，可以在一定程度上增强基金的共济能力，保证基金的稳定运行。第四，可以节省地方医保部门扩大覆盖面所花费的大量人力、物力和财力，提高行政效率；第五，强制保险有利于防范道德风险，避免逆向选择，促进社会良好道德氛围的形成，实现医疗保障制度的良性循环。但是，有些具体问题需要进一步研究，如
二是被保险人的缴费。中国是世界上人口老龄化速度最快、规模最大的国家之一。人口老龄化必然导致医疗费用的增加。055-79000第二十七条规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时，退休后不再缴纳基本医疗保险费。随着老年人口比例的不断增加，必然会出现缴费人数相对减少、享受待遇人数持续扩大的“系统性老龄化”趋势，给医保筹资和待遇支付带来巨大挑战。在人口老龄化加速、社会公平诉求日益增强的背景下，城乡居民医保参保人群中，退休职工应该像老年人一样缴纳医保费的呼声越来越高。
笔者建议，实行退休人员缴费政策，既是为了应对人口老龄化加速发展对医疗保险制度的冲击，也是基于退休人员和城乡老年人公平承担缴费义务的需要。但是，离退休人员缴费涉及面广，社会影响大。如果实行退休人员缴费政策，很可能会引发负面舆论，与现在的《意见》相悖。建议在立法中认真研究退休人员缴纳医疗保险费的相关规定，同时结合法定退休年龄的逐步延迟，确定合理的缴费年限，缓解医保支出压力。
第三，药品耗材的采购。近年来，药品和高值医用耗材集中采购改革不断推进，市场化机制挤压了虚高的药品价格，不仅大大减轻了群众的医疗费用负担，也促进了国内医疗产品的R&D和质量提升。国家已经明确，要推进带量集中采购常态化、制度化，加快扩大惠及患者。值得注意的是，药品耗材的采购不同于一般的政府采购。首先，在目标设定上，药品采购的目标更加多样。不仅要净化流通环境，有效降低药品和耗材虚高价格，还要促进合理规范使用，推进公立医疗机构改革，改善行业生态，推动医药行业高质量发展。其次，在采购制度上，药品采购相对独立。目前，药品耗材集中采购是基于党中央、国务院确立的“政府组织、联盟采购、平台运作”的工作机制。医疗机构在医保部门的指导下，组织形成采购联盟，依托药品招采机构进行联合采购，与一般的政府采购有较大区别。此外，医疗采购平台与医疗保险管理密切相关，不可分割。医保行政部门是医疗集中采购的决策和监管部门，医疗采购平台的建设需要以医保支付为基础，并接受医保部门的指导。
笔者建议在立法中明确规定医疗采购，为医疗采购提供强有力的法律保障。同时明确医疗采购的属性，明确是否属于政府采购，是否适用《社会保险法》。
第四，缺乏应急医疗保障体系。在总结经验的基础上，我国先后颁布了《意见》 《社会保险法》等十余部法律法规，对急诊医疗保障做出了原则性、授权性的规范。然而，这些规定难以有效应对突发的重大问题，而新冠肺炎疫情的爆发也凸显了应急医疗保障体系的不足。为此，中国迅速出台了一系列临时安全政策，在
笔者建议在立法上完善急诊医疗费用保障机制，将“两个确保”作为突发疫情等紧急情况下的保障机制。同时，要完善重大疫情医疗救治的医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不会受到医疗费用的影响。在此基础上，探索建立特殊群体和特定疾病医疗费用免除制度，具体免除医保目录、支付限额、用量等限制性条款，减轻有就医需求群众的后顾之忧。不仅如此，还要统筹使用医保基金和公共卫生服务基金，加大对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务的有效衔接。
第五，公共管理服务能力。055-79000第三十一条规定，社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。实践中，由于服务供给方和需求方的信息不对称、地位不对等，机构被赋予过多的行政监管权力和责任，弱化了行政部门的资金监管和行政监管作用；指定协议的行政准入权限取消，下放给经办协议管理后，经办机构原有的行政监管地位与后来引入的谈判和公平竞争机制不相适应。实际服务管理的问题主要集中在：服务平台体系不完善、能力不足、状态不明；基础设施和基础工程投入不足，医保管理服务信息化建设和应用严重滞后，不能适应互联网时代特点，满足群众和经办服务需求；人员缺乏，团队建设有待提高。
在笔者看来，医保经办服务是为人们提供全生命周期健康与保健服务的重要组成部分。立法时应完善经办机构的法律定位，按照国家机构改革的制度设计，将经办机构“去行政化”。同时，要完善医保服务体系，在实践中规范政府购买服务的内容、方式和管理，推动形成多元化竞争格局的有益探索和成熟制度的法制化。同时，借助移动互联网、大数据等信息技术，加强电子社保应用，做好各类医保系统之间的衔接，为群众提供更加便捷高效的服务。
此外，筹资与责任分担、医保支付方式、推进异地结算、医保目录动态调整、合并账户后生育保险的征收等问题也需要在此次立法中进行论证和考虑。
立法中需妥善处理的五大重点问题
法治是现代国家和制度安排的基本要求，法治水平取决于是否有法可依，能否有效实施。中国医疗保障制度建设已从长期的试验性改革状态进入全面深化改革、促进其成熟定型发展的新时期。在全面推进依法治国的背景下，迫切需要统筹医疗保障领域的法制建设，加快该领域的立法步伐，通过制定专门的医疗保障法，确立中国特色医疗保障制度的目标、原则和制度框架。明确各主体筹资责任相对均衡分担的机制，确保在筹资公平、待遇公平的条件下充分实现全体人民的基本医疗保障权益，使整个医疗保障制度运行在法制化的轨道上。