案情简介
患者李于凌晨1时13分突然晕倒，被家属送往县人民医院救治。医院当天1点48分检查后要求立即转院。当日5时53分，入住市医院。入院时处于昏迷状态，伴有肢体抖动和肢体伸展性震颤。反复出现四肢颤抖，每次持续1分钟左右，间隔不同。间歇期患者仍处于昏迷状态，入院后出现一次尿失禁。无双眼凝视、紧咬牙齿、口吐白沫、发热等症状。于福云入院时NHISS评分大于25分，原因为意识障碍、四肢震颤、发病时间不明、不配合检查。诊断：昏迷，肺部感染。当天6点24分，市医院的病危通知书上记录了当时对患者病情的诊断，以及随时有生命危险的情况。患者家属在病危通知书上签字。在患者四肢不抖，生命体征相对平稳后，市医院对头颅CT检查进行了改进。头颅CT片显示右侧基底节区高密度影，初始CT值为52。CT没有显示脑实质出血和梗塞的确切迹象。入院6小时后，患者并发上消化道出血。患者入院后，市医院采取了保持呼吸通畅吸氧、降低颅内压、抑酸护胃、控制感染、抗血小板聚集、保护神经等措施，并履行了告知义务。入院第二天补充诊断：高血脂。入院第三天，患者肺部痰液粘稠，无法自行咳出。血氧饱和度约为85%，血压正常。拍背吸痰后血氧饱和度无明显改善。请咨询麻醉科，气管插管。从气管导管中吸出大量黄色粘稠脓痰。患者无明显反抗，血氧饱和度95%左右。他仍处于危险期。辅助CT，CT片显示患者小脑及左侧脑干呈片状高密度影，边界清楚，密度均匀，相邻沟变窄。结合“无反应，四肢震颤”症状体征，市立医院考虑后循环梗死。因为肺部感染很难控制，呼吸道分泌物更容易造成呼吸道阻塞，所以在家属同意下进行了气管切开术。医院更正诊断：1。后循环梗死。2.肺部感染。3.气管切开术后急性上消化道出血，低蛋白血症。脑梗死8个月后，患者病情相对稳定。一个月后，患者自动出院，在市医院住院258天。
出院后，市医院未能按照国家标准和常规诊疗方法及时对患者病情进行诊断，延误了诊断，导致患者错过实施后循环梗死溶栓等最佳治疗措施的时机，导致身体完全瘫痪，市医院存在过错，侵犯了患者的健康权；医院没有告知家属患者的病情和治疗方案，侵犯了患者的知情权和选择权，诉至一审法院。
法院审判
一审时，患者向市医院申请在诊疗过程中是否存在过错；如果存在过错，该过错与患者脑梗死后遗留的症状之间是否存在因果关系；市医院参与过错被认定。一审法院依法委托司法鉴定中心进行鉴定。鉴定过程中，患者因病死亡。根据鉴定意见分析，第一，市立医院提交的病历中，没有患者神经系统功能缺陷入院检查的评分记录，不符合《病历书写基本规范》的要求，存在不足。其次，患者因意识障碍、四肢震颤、发病时间不明、入院时NHISS评分大于25分、入院后6小时出现上消化道出血等原因而发病。都说明患者溶栓风险高，所以市医院没有采取溶栓治疗是符合临床诊疗规范的。但在提交的病历中，并没有市医院与患者家属就溶栓治疗的适应症或禁忌症进行沟通的记录，说明某医院信息不充分。但是，这种不足与患者损害后果之间没有因果关系。三是市级医院对患者的护理不符合临床一级护理标准的要求，存在不足。但是，这种不足与患者损害后果之间没有因果关系。送检的病历中没有住院期间漏液的记录。结论：患者出院时遗留的四肢瘫是大面积后循环脑梗死所致，是自身疾病发展的结果。医院对患者的诊疗存在一定过错；医院过错与患者损害后果之间不存在因果关系。
一审法院认为，患者虽对鉴定结论有异议，要求重新鉴定，但没有足够证据反驳鉴定结论，不符合重新鉴定的情形。因此，鉴定结论应当作为本案的定案依据。司法鉴定中心的鉴定意见已确认本案中市立医院对患者的诊疗存在一定过错，但该过错与患者损害后果之间不存在因果关系。患者认为市医院在对患者的诊疗过程中存在过错，要求赔偿的证据不足，不能支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，法院决定驳回该诉讼请求。患者不服，提出上诉。
二审法院认为，虽然患者对鉴定意见提出异议并提出各种质疑，但其异议没有充分有力的证据支持，不足以对抗、反驳或推翻现有的立案鉴定意见的效力。故一审法院采纳了鉴定意见，认定本案事实正确。患者上诉主张一审判决认定事实错误的理由不成立，本院不予支持。据此，我院对患者的二审重新鉴定申请不予准许，患者的上诉不能成立。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
055-79000第五十四条规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中造成患者损害的，应当承担赔偿责任。这说明过错责任原则是普遍适用于医疗损害的。只有在《侵权责任法》第五十八条规定的特殊情况下，即医务人员有违法诊疗行为或者隐瞒、拒绝提供与纠纷有关的病历资料，伪造、篡改、销毁病历资料，才能推定医疗机构有过错。因此，本案中患者应当对医疗机构的过错承担举证责任。
医疗损害赔偿是基于医疗行为存在过错，且该过错造成患者人身损害的事实。对于医疗行为中过错的认定，鉴于临床医疗行为的专业性、实践性和复杂性的特点，医疗行为是否符合执业者应有的医疗水平和现行诊疗规范，多由审判实践中具有医学专长的鉴定机构的鉴定意见来判断。最高人民法院《侵权责任法》第四条规定：患者依据《侵权责任法》第五十四条主张医疗机构承担赔偿责任的，应当向医疗机构提交医疗损害的证据。患者未提交证据证明医疗机构及其医务人员有过错，且诊疗行为与损害之间存在因果关系的，人民法院应当依法准许其申请医疗损害鉴定。
本案中医方是否存在过错及过错程度，司法鉴定中心根据双方提供的陈述和病历对本案争议作出了鉴定结论，司法鉴定意见认定中医方对患者的诊疗存在一定过错；医生的过错与患者的损害后果之间不存在因果关系。患者虽然对鉴定意见不满意，但认为医院没有及时确诊病情，没有采取溶栓或机械取栓治疗，导致四肢瘫痪。但其未能按法定程序申请专家证人出庭或申请专家辅助人出庭对专家意见提出有效质证意见，导致其无法提供充分证据反驳专家意见，同时在未依法重新鉴定的情况下，未得到法院支持。关于对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论申请重新鉴定，根据《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，只有当事人提供证据证明有下列情形之一的，人民法院才会准许：1 .评估机构或者评估人员不具备相关评估资质的；2.鉴定程序严重违法的；3.鉴定结论明显不足的；4.质证后不能作为证据的其他情形。
实践中，医患矛盾往往尖锐，医疗损害责任纠纷事实认定困难。大多数案件仍需通过鉴定程序解决。尤其是由于缺乏医学知识，患者往往处于信息不对称的弱势地位。为了弥补当事人举证能力的不足，增强当事人对鉴定意见的质证能力，充分发挥法庭审判的作用，我国民事诉讼法设立了专家辅助人制度。关于专家辅助人制度的规定最早见于2002年第61，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》条，其中“具有专门知识的人”为专家辅助人，这也是我国民法中专家辅助人制度的首创。2013年修订的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第79条正式规定了专家辅助人制度，2015年《中华人民共和国民事诉讼法》紧随其后。《最高人民法院关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》，2017第十四条在前述相关规定的基础上，进一步细化了专家助理制度，对于依法妥善解决医疗纠纷起到了非常重要的作用。
有过错并不一定意味着承担责任。诊疗活动从患者入院到治疗结束，经历了很多环节。尤其是重症患者，往往要经过数十名医护人员参与治疗和护理。如果医疗机构的整个诊疗行为都是从患者最终的诊疗结果推导出来的，可以说任何案例都或多或少能发现医疗机构的问题，现实中不可能存在无懈可击的医疗行为。与其他一般侵权案件一样，医疗侵权责任的构成要件包括违法行为、过错、因果关系和损害后果。只有当医生的过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医生才会承担损害赔偿责任。医生的诊疗行为是否存在过错，过错与损害后果之间是否存在因果关系，过错行为与损害后果的参与程度有多大，都是专业性很强的技术问题，需要国家认可的专业鉴定机构出具专业鉴定意见，为法院审理提供参考。因此，本案患者认为市医院对患者的诊疗行为存在过错，其赔偿请求因证据不足，不能得到人民法院的支持。