由于其独特的解剖和血液动力学特征，冠状动脉是最早也是最容易发生动脉粥样硬化的动脉。斑块形成是冠状动脉粥样硬化的重要病理特征，也是心血管疾病的独立危险因素。
近日，心血管领域全球知名期刊《美国心脏病学会杂志》 (JACC)发表重磅深度综述，总结了冠状动脉粥样硬化斑块形成机制、影像技术、治疗策略等前沿探索成果。
斑块的形成、进展以及干预目标
在致病因素(如糖尿病、高血压、吸烟和压力等)的长期作用下。)，人的内皮功能容易出现紊乱。受损内皮的通透性增加，使得低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和其他脂蛋白可以进入内膜。炎症细胞摄取LDL-C形成泡沫细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，逐渐形成纤维帽，最终形成动脉粥样硬化斑块。
过去，医学界普遍认为急性冠状动脉综合征(ACS)是由动脉粥样硬化小斑块破裂引起血管轻度狭窄所致。
然而，最新的研究证据表明，斑块往往在急性事件的最初几个月迅速增加，而这种斑块进展现象是斑块破裂的先决条件。一般来说，如果病变有较大的斑块负荷或具有高危特征(如薄帽纤维性动脉粥样硬化斑块、低衰减斑块或正向重塑斑块)，则斑块进展的可能性较大。
对于有斑块进展的患者，冠状动脉心血管事件的发生率明显更高，达到15%~20%(12个月)，而对于无斑块进展的患者，相同事件的发生率不到1%。这表明在疾病早期识别和预防斑块进展可以有效降低心血管事件的风险。
随着脂质、巨噬细胞含量和炎症水平的降低，动脉粥样硬化斑块可以消退。值得强调的是，并非所有斑块都是可逆的(如钙化斑块)，因此在疾病早期识别和干预患者是极其重要的。
此外，在以斑块消退为目标的治疗中，不仅要关注斑块整体体积的变化，还要关注斑块成分的变化，这将有助于从整体上降低后续斑块破裂或心血管事件的风险。
斑块成像技术
目前，贴片成像技术主要分为两大类，即有创成像技术和无创成像技术。
不同的补片成像技术及其主要研究(来源：参考文献[1])
侵入性斑块成像
目前，血管内超声(IVUS)是动脉粥样硬化斑块最重要的侵入性影像学检测方法，是定量检测斑块的金标准。此外，基于血管内超声的后处理技术，如虚拟组织学IVUS成像(VH-IVUS)、背向散射积分IVUS(IB-IVUS)和iMAP-IVUS等。也可以实现对斑块成分的评价。其中，VH-IVUS是斑块消退试验中最常用的成像方法，可以区分纤维、纤维脂肪、坏死核心和致密钙化组织四种不同的组织类型。
光学相干断层扫描(OCT)是另一种常用的侵入性斑块成像技术。OCT的优势在于其图像分辨率明显高于IVUS。利用OCT更高的图像分辨率，可以直接观察薄帽状纤维动脉粥样硬化斑块(纤维帽直径小于<65 um)，评估斑块的稳定性和脂质含量，为治疗决策提供参考。OCT的缺点是穿透力弱，很难定量评估斑块的体积。
除了上述两种主要的侵入性成像技术，其他侵入性斑块成像技术包括冠状动脉内近红外光谱(NIRS)、冠状动脉内激光斑点成像、拉曼光谱和荧光光谱。
非侵入性斑块成像
近年来，新的非侵入性斑块成像技术不断出现，使得减少侵入性手术损伤成为可能。
冠状动脉CT血管造影(CCTA)作为一种无创成像技术，可用于定量检测患者的斑块负荷，并与IVUS表现出相当的相关性。目前，CCTA不仅可以准确区分非钙化、混合和钙化斑块，还可以评估斑块的成分。
一般来说，CCTA的主要优点是可以用来评价整个冠状动脉斑块的范围和形态。除了CCTA，其他主要的非侵入性斑块成像技术包括心脏磁共振(CMR)和正电子发射计算机断层扫描(PET)。
逆转斑块治疗策略
如何有效减缓或逆转动脉粥样硬化斑块的进展？目前的综述指出，这需要从饮食、生活方式干预和药物治疗两个方面来做。
饮食和生活方式干预
饮食：虽然饮食因素对心血管疾病的风险有重要影响，但目前的研究证据表明，单靠饮食干预不能有效减缓或逆转动脉粥样硬化斑块的进展。
运动：运动是预防心血管事件的有效干预措施。基于目前的研究数据，运动在一定程度上有利于斑块的消退。
吸烟和饮酒：吸烟(以前或现在吸烟)是缺血性事件、亚临床动脉粥样硬化和冠状动脉钙化的重要危险因素。
目前的证据表明，随着戒烟时间的延长，动脉粥样硬化指数会逐渐降低，但关于戒烟对斑块负荷的影响仍缺乏足够的证据。此外，没有证据表明戒酒对斑块消退有影响。
逆转斑块不同治疗策略的思路(来源：参考文献[1])
药物
目前，解决或逆转动脉粥样硬化斑块的药物治疗策略主要集中在三个方向：
减少血管斑块的脂质沉积，如他汀类、依泽替米贝、PCSK9抑制剂、胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂；
降低血脂异常炎症水平，如二十碳五烯酸(EPA)和秋水仙碱；
增强人体内皮的修复功能。
根据最新的临床研究证据，目前有10种药物有望减缓或逆转动脉粥样硬化斑块的进展。
他汀类药物：
他汀类药物能有效降低LDL-C水平。大量研究表明，他汀类药物可以降低心血管疾病患者或心血管疾病高危因素人群发生缺血事件的风险。
他汀类药物在逆转动脉粥样硬化斑块中的作用已得到充分研究。总体数据显示，他汀类药物可诱导斑块消退，在对照组患者斑块体积增加近10%的情况下，治疗组患者的动脉粥样硬化斑块总体积(TAV)可减少0%~20%。
值得注意的是，他汀类药物逆转动脉粥样硬化斑块的疗效主要依赖于LDL-C的降低，且可能存在剂量依赖性特征。在他汀类药物治疗下，纤维斑块和钙化斑块的体积可能增加，而非钙化斑块、纤维脂肪斑块和坏死核心的体积可能减少。
易买布：
超过六项随机对照试验的结果表明，在最佳药物治疗(OMT)的基础上联合应用依泽替米贝可以更有效地逆转动脉粥样硬化斑块。此外，也有来自大规模研究的证据表明，虽然OMT联合依泽替米贝可以比OMT带来更大的斑块消退，但差异并不具有统计学意义。
总的来说，目前的证据支持使用依泽替米贝来降低患者的LDL-C水平和主要心血管不良事件的风险，但依泽替米贝在逆转斑块方面可能给患者带来的益处很小。
PCSK9抑制剂：
GLAGOV研究(共纳入968名患者)显示，PCSK9抑制剂Eloizumab在76周内比单独使用OMT更能减少患者动脉粥样硬化斑块的总体积。
ODYSSEY J-IVUS研究(206名患者)评估了PCSK9抑制剂Allisy的疗效。结果显示，与单独使用OMT相比，使用Allisy Uzumab治疗的患者在36周后动脉粥样硬化斑块的总体积下降更多，但差异没有统计学意义。
此外，PCSK9抑制剂对患者斑块成分的影响仍需要更多的研究和更长时间的随访来验证。
胆固醇转移蛋白(CETP)抑制剂：
目前，有两项研究评估了胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂对动脉粥样硬化斑块的作用。图解研究(共纳入910名患者)显示，与标准治疗相比，接受CETP抑制剂Torcetrapib治疗的患者动脉粥样硬化斑块总体积下降更明显。
另一项大型临床试验显示，CETP抑制剂Dalcetrapib并没有改善患者的临床结果。此外，CETP抑制剂Anacetrapib在最近的临床试验中显示了相当大的疗效，但其在斑块消退中的作用需要进一步评估。
二十碳五烯酸：
近年来，二十碳五烯酸(EPA)等-3脂肪酸对动脉粥样硬化斑块的干预作用越来越受到重视。EPA可作为炎症调节剂的前体，促进血管内皮功能的稳定。
目前，关于EPA对动脉粥样硬化斑块体积影响的大型随机对照临床试验结果并不一致，未来还需进一步探索。
降低脂蛋白(A)和甘油三酯的药物：
几项观察性研究的结果表明，脂蛋白(A)的水平与斑块体积及其高危特征有关。因此，降低脂蛋白(A)的药物有望为逆转动脉粥样硬化斑块带来新的治疗方向。
值得一提的是，PCSK9抑制剂还能降低脂蛋白(A)水平，因此可能起到缩小斑块体积的作用。此外，还缺乏评估降低甘油三酯药物对斑块影响的研究。
抗高血压药物：
目前只有一项研究表明降压药能改善斑块消退，其他研究均未显示降压药能使斑块消退。
秋水仙碱：
一项开放、非随机研究(包括80名患者)的结果显示，与OMT治疗相比，秋水仙碱治疗可以显著减少低衰减斑块和非钙化斑块的体积，但同时，两组中动脉粥样硬化斑块的总体积相似。
最近的一些研究提示秋水仙碱在治疗冠心病方面具有一定的潜力，因此其对斑块组成和斑块消退的影响仍值得进一步研究。
抗凝血剂：
目前，一些小型队列研究和观察性研究评估了直接口服抗凝剂和华法林对斑块进展的影响，但结果不一致。有必要在未来开展进一步的研究，以得出明确的结论。
口服降糖药：
研究表明，糖尿病患者应该用噻唑烷二酮类药物治疗或促进动脉粥样硬化斑块的消退。两项随机对照试验的结果显示，与安慰剂治疗相比，吡格列酮可以使患者有更大程度的斑块消退。另一项关于罗格列酮的随机对照研究也表明，与格列吡嗪相比，罗格列酮可以显著减少动脉粥样硬化斑块的总体积。
目前还没有SGLT2抑制剂在这方面的研究证据，这可能是未来一个重要的研究方向。
总 结
近30年来，随着心血管疾病整体诊疗水平的不断提高，冠状动脉粥样硬化斑块的有创或无创成像技术不断发展，为有效评估斑块体积和成分带来了新的手段。在此基础上，结合新的治疗策略，有望减缓或逆转动脉粥样硬化斑块的进展。