自今年5月开始，浙江省江山市对肺结核患者的管理从以往的医生管理患者转向医生与患者共同履行职责。截至9月下旬，该市肺结核病随访管理效果有明显提升，如肺结核病中断治疗率从21%持续下降至8%，规范管理率从94%上升至98%，涂阳患者治愈率从89%上升至92%，患者的总体满意度从82%上升至95%。该市已累计签约305位患者，覆盖所有在治肺结核病患者。
肺结核病患者随访管理历来是老大难问题，管不好、管不到位、管不过来。江山市创新随访管理理念，通过肺结核患者与责任医生签订个性化服务协议书，推行肺结核患者签约服务。通过明确医患双方职责，进一步优化肺结核患者健康管理服务模式，切实提高肺结核患者规范管理率、规则服药率和治愈率。
根据协议，责任医生要在72小时内完成首次入户随访、确定服药督导员、对居住环境进行评估，开展对患者的健康宣教、密切接触者筛查和家庭督导员培训，要求在疗程内对初治病人不少于12次、复治病人不少于14次的上门随访，定期提醒并督促患者按时取药复诊、按时留痰送检，帮助患者预约上级专家门诊，对严重不良反应等危急情况开通绿色通道等贴心服务。肺结核病患者应主动配合责任医生开展上述服务，按治疗方案服用抗肺结核药物，准时取药、复查及查痰，治疗过程中因副反应等原因停药，应及时将病情及停药信息告诉医生。
在签约服务过程中，责任医生严格做到三个清楚，即对肺结核患者住所及活动情况要清楚，对患者家庭基本情况要清楚，对患者服药复诊、转归情况要清楚。肺结核患者做到三个记住，记住每次取药复诊时间，记住责任医生姓名和联系电话（联系卡），记住肺结核病防治核心知识。患者治疗服药过程中有任何问题，拿起电话拨通责任医生电话，就能得到及时有效的健康指导。
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