文|文健谭卓
住院率10年翻番的背后，是制度的漏洞。中国人“爱”住院这件事，很大程度上是医院和患者共同促成的，患者和医院都受益。除了几乎自掏腰包的医保基金，还有那些值得住院却住不了院的重症患者。
最近卫健委公布的《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，我国医院的住院率仍在上升，高达19%。
从时间轴上看，过去10年，我国医院住院率增长了90%，接近翻番。
横向对比其他国家的住院率，根据2019年《柳叶刀》发表的一项研究，中国的住院率比国际平均水平高出40%。
中国人的健康状况在恶化吗？还是你改变了习惯，在医院突然变“爱”了？
诚然，住院率与经济发展水平和老龄化程度有关。
但是我们来看看北京的数据。这个一线城市的人均GDP一直占据着全国城市排名的前两位，老龄化也处于全国前列。它的住院率是多少？
北京市2016年住院率为10.9%，比当年全国水平低5.7%。
更有趣的是，中国的住院率呈现出明显的地区差异。经济发展较好的东部地区居民年住院率最低，西部地区最高，为——例，与经济发展水平呈反比分布，正好与卫生经济学的正常规律相反。
其实从国际诊疗趋势来看，住院率的下降也是一个趋势：2000年到2016年，美国的住院率稳定但有所下降。在18至44岁的人群中，住院率从2009年的6.7%下降到5.6%。
医院和患者
“共同的利益”
中国人“爱”住院这件事，很大程度上是医院和患者共同促成的。
1998年国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》启动了我国医疗保险制度改革。
这个决定把职工医保账户分为两部分：一部分是个人账户，一部分是社会统筹。在职工医保中，职工个人缴纳的保费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费30%计入个人账户，70%计入社会统筹。
个人账户保险门诊，社会统筹保险住院。也就是说，患者看病只能先用个人账户里的钱，住院才能通过报销用统筹账户里的钱。
在这种不合理的报销制度下，为了节省个人账户资金(这部分资金会返还到个人卡上，或者可以提现)，患者宁愿小病痊愈，有条件就住院，享受高额报销；医院为了增加收入，套取医保基金，也会诱导患者住院。一些医院频繁出现“挂床”现象，即患者占着床位却回家住。患者和医院都受益。
就在几天前的8月3日，东莞市人力资源和社会保障局发布的通报称，东莞某医院涉嫌以免费体检为名，通过伪造医疗文书等方式骗取医保基金。
有些患者为了“顺便”报销一些需要自费的项目，会主动申请住院。刘鑫(化名)是西北某市某三甲医院停车场的负责人。他和医院接触很多，自然认识很多医生。有时以头晕、疲劳为由住院，包CT、心电图、血生化检查等。这样平时体检需要自己付费，还可以享受报销待遇。
在相对成熟的医保控费体系下，住院指征有严格的标准。美国安德森癌症中心胸部放疗临床主任张玉娇告诉记者，在美国住院治疗有严格的标准和条件。“只有当出现一些无法控制的危及生命的情况时，病人才会住院
2009年，武汉医保协会制定了《住院指征服务指南》。但国内并没有统一的住院指征标准。“住院的医生需要根据疾病的种类和严重程度来执行。但是，也有医院表现不佳。管理不严格，住院病人随便处理。”华中科技大学同济医学院附属协和医院一位医生透露。
广州中山某三甲医院妇产科的一位医生告诉八点健康报记者，在先兆流产的情况下，门诊开的药和医院开的药基本一样。但是医生还是会建议住院治疗。“医生是站在病人的角度，认为去门诊就需要病人来回跑，不利于病情稳定。医院也乐于收治小病患者，因为医务行政部门在对医院的考核中，采用的是住院病人平均费用的指标。小病住院花的钱少，正好可以拉低患者的平均住院费用，有利于医院考核。”
“住院人数只是一个表象，背后有一系列根本原因。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏说。这种症状说明，在制度的漏洞下，医院和患者是如何为了“共同利益”，把小病变成大病，把门诊变成住院的。
有多少病床
就有多少患者
这组简单的数据彻底暴露了医改过程中的顽疾。
2009年，我国启动新一轮医改，提出了“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、便捷、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。
然而，朱恒鹏开始关注一个实际指标，即——的住院率，并试图了解医院服务的变化。他发现，在全民医保的浪潮中，住院率稳步上升。到了2016年，对比了北京和全国的住院率数据后，朱恒鹏觉得情况不对。
住院率与老龄化密切相关，但奇怪的是，新医改7年后，全国老龄化率比北京低近8%，住院率却高出5.7%。朱恒鹏认为，多出来的5.7%是过度住院。
中国人民大学劳动人事学院教授邱玉林曾对住院率进行过研究。她用回归因子分析了收入水平、退休比例、医疗机构人均床位数与住院率的相关性。得出一个重要结论：医疗机构人均床位数是影响医保住院率的最主要因素。医疗机构人均床位数每增加1张，职工和居民住院率分别增加11.6%和5.67%。但是，收入水平，人口老龄化等。与住院率的增加无明显相关性。
邱玉林告诉8点文健，这说明门诊行为大多是患者的自主选择，但住院行为的发生大多取决于医生的选择。因此，住院率更容易受到供应商诱导需求的影响。
3354这就是著名的罗默定律。诺贝尔经济学奖获得者罗默在研究医院费用与床位供给的关系时发现，每千人床位数与每千人住院天数之间存在正相关关系。因此，提出了住院率与医疗床位数关系的重要卫生经济学理论。33，354张病床的供应创造了对病床的需求。
“公立医院不是床位太少，而是追求规模经济，盲目扩张，导致床位太多。很多医院为了达到收支平衡，收留了一些不该入院的病人。”朱恒鹏解释道。
不发达地区的人更“爱”住院？
住院率地区差异明显。欠发达地区住院率高，发达地区住院率相对较低。055-79000数据显示，2017年，年度住院人次a
一些地方试图通过加强医疗保险监管来解决这一问题。成都搭建了智能监控系统，通过个人医保档案实时监控就医行为；乌鲁木齐公布《中国卫生统计年鉴2018》。一旦出现提供虚假疾病诊断证明、病历等9种违法行为，不仅降低等级，还将取消医疗保险服务协议，取消其定点医疗保险服务机构资格。
门诊统筹可能也是解决问题的途径之一。门诊费用纳入统筹基金报销范围后，患者看门诊也可享受报销。北京、上海、浙江等地已经实行了门诊统筹制度。在门诊可以报销的情况下，市民住院率很低，病人不愿意多待，医生也不愿意接。
消息人士透露，东部发达地区的医保没有财政转移支付，也就是说，国家对地方财政没有拨款。一旦医保出现赤字，地方政府需要自己贴钱。而中西部地区医保依靠中央财政补贴，地方政府控费动力较弱，钻医保漏洞的行为较多。
感冒患者占住院患者6%的背后
是住不上院的重症病人
在粗放的医疗保险费用控制制度下，门诊行为住院化，住院率居高不下。这样一来，一些原本需要住院的重症患者反而住不到医院了。
《医疗保险定点医疗机构诚信管理暂行办法》整理的一份数据显示，1993年至2013年间，感冒这种自限性轻度疾病的住院频率增加了近10倍，感冒患者占住院疾病的比例从1993年的1.6%上升到2013年的6%。
而那些真正需要住院的危重病人，在总额医保预付的制度下，必然会受到这些门诊行为住院造成的医保基金浪费的挤压。
不仅仅是上述长沙湘雅二院因为医保基金的问题拒绝医保患者，年底前各大医院的医保额度基本都花完了，医院多了，医保基金的额度也只够半年。
于是，每年年底，各大医院“推诿病人”、“拒收病人”的报道屡见不鲜。
此前，我们报道了一位89岁老人的最后44天受到“住院时间不得超过15天”这一不成文的潜规则的约束。在她生命的最后44天里，虽然处于半昏迷期，插着胃管，但她还是一次次被抬上担架，辗转于广州四家医院。
注：本文提到的住院率数据是指每年住院/门诊人次。