(资料图片)生产线上的输液针。图/新华
临近2017年底，贵州、四川等省传出“医用耗材限用”的消息，医疗从业者纷纷投诉，引发舆论广泛关注。为此《中国新闻周刊》采访了相关省份的医生、国内医疗营销专业人士、医疗政策专家。通过调查和采访发现，这场控制医疗费用和“限制消费”的风波不仅影响到了医院、医生和患者的方方面面，而且“限制消费”背后各种试图挤掉医疗费用水分的政策是否真的能起作用也成为了人们思考的问题。
紧急控费下的医生
当周青听说收费控制政策时，他正在一家医院工作。他的第一反应是，“有点可笑，我觉得这个(政策)有点太‘霸王’了。”周青是贵州一家三甲医院的骨科医生。他从事医疗工作已经11年了。
在他的印象中，这次控费是多年来最严格的。其中，限制部分耗材的使用是控制费用的方法之一。比如周青的医院要求尽量使用国产耗材；如果能用普通丝线，就不要用蛋白线之类的高价缝合线。
周青承认，控费前确实存在过度治疗。——医生会尽可能多的开药，尽可能多的使用昂贵的耗材，以增加科室和个人的收入。然而，这种年底的紧急控费措施也造成了医疗服务水平的下降。“说倒退了5到10年也不为过。比如在缝纫过程中，普通的丝线和蛋白线都能起到缝纫的作用，但效果不一样。”周青说，例如，一些女性的伤口在她们的脸上或额头上。和丝线相比，用蛋白线会让疤痕小很多。另外，与蛋白线相比，丝线需要取出，患者要跑两趟医院。
在周青看来，国产和进口耗材的质量一般是不一样的。比如髋、膝关节置换术中的国产假体，与进口假体相比，在骨强度(假体与骨生长匹配的能力)、耐磨性、使用寿命等方面都较差。
另外，限制高值耗材也会影响运营效率。例如，周青，如果你不需要切割订书机，你至少要花三四个小时打开你的胸腔，反复检查才能找到肺大疱。而如果用切割吻合器，打一个小洞进去切掉，可能只需要一个小时。时间短，对患者损伤小。
“手术时间长意味着麻醉时间长。麻醉对人体生理环境的损害很难评估。原则上可以肯定的是，麻醉时间越短，对人体的伤害越小。”周青说，长时间的麻醉实际上会增加麻醉成本。“全身麻醉每小时可能要花费几百到一千美元”。但即便如此，他承认，不用切割吻合器的手术总成本会更低。“一个订书机就要五六千块钱，加上两三千块钱的钉子，可能要近万元。”
限制高值耗材的使用，至少在短期内确实可以降低耗材的成本。像前面提到的高值耗材，蛋白线要几百元，而丝线只要几块钱一包；进口髋膝关节假体至少要4万，国产假体只要2万多。
周青说，虽然医院要求限制耗材的使用，但也不是绝对不能用。按照医院的要求，如果根据患者病情需要使用高值耗材，可以向医院提出申请，审批流程大概需要半天时间。另外，如果患者愿意自费使用进口耗材，而不是走医保，也可以使用。
据周青介绍，实行费用控制后，医院的住院人数减少了很多。此前，他所在的病房除了70多张床位，还得在走廊里再加10到20张床位。自从控费后，楼道里的病床都被清空了。"如果你向病人要价过高，费用将会失控。"
支付环节的较量
事实上，收费控制的要求
上述两项政策出台的背景是近十年医疗费用的快速增长：2003年至2011年，国内公立医院医疗收入年增长率达到20%左右。医疗费用快速增长的原因之一是医保覆盖面的提高。2011年，时任卫生部部长诸宸在国新办举行的新闻发布会上表示，城乡居民参加职工医保、城镇居民医保、新农合人数超过13亿，覆盖率超过95%。
这次急诊控费的指标压力直接来自于2016年6月国家卫计委发布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，明确要求各地将医疗费用年增长率控制在10%以内。
贵州省卫计委2017年10月19日发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》显示，贵州省185家公立医院2017年1-8月医疗收入比去年增长18.05%。
对于贵州医疗费用的高增长，从事医药营销近20年的业内人士刘谦猜测，可能与2016年新农合和城镇医保合并有关。“合并后，农村地区的(医疗)水平得到了提高。像贵州这种经济相对落后的地区，肯定要多花钱。”
贵州省人民政府办公厅2016年12月发布的《关于尽快确定医疗费用增长幅度的通知》显示，新农合需要在2018年1月1日前完成市级统筹，2017年12月底前将县级新农合历年结余资金全部归集到各市(州)。
中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏说，“一般来说，这种情况一方面是因为患者支付能力的提高，另一方面是医保的宽松。贵州在“两保合一”的过程中，新农合求助于人社部门，但其政策文件并没有明确让人社部门尽快接手，所以不知道卫计委是不是在抢着花新农合的资金。"
周青说，医院控制总成本的方式主要是将目标层层分解到科室，然后由科室进行控制。
在朱恒鹏看来，这违背了保险本身的“大数定律”。他解释说，“参保人数越多，风险分散越大，医保基金风险越小。在医院层面实行总额预付制，相当于把一个大的风险池分级成小的风险池。每个小风险池对应一家医院，每个池分散风险的能力弱。”
在医保支付环节，比较先进的控费方式是按病种付费和DRGs。按病种付费就是每个病种确定一个医保报销，其余由医院承担。DRGs是国际上公认的最先进的费用精细化控制方式，即根据患者的年龄、性别、诊断、住院天数等综合因素科学确定报销上限。
周青说，他所在的贵州某三甲医院没有按DRGs付费，按病种付费只针对少数几个病种。"它可能只占病人总数的不到十分之一."
在周青看来，难点有两个：一方面，一些疾病谱复杂的疾病，按病种付费在技术上有难度。“现在单病种付费的病种都比较简单，比如阑尾炎手术。”另一方面，医生没有动力为单一疾病付费。原因是科室收入是年底医院考核的重要指标，单病种付费会减少科室收入。“医生不想拿出太多的病种来支付单病种。现在都是用一些花不了多少钱的病种来支付单病种费用，来应对上述政策。”周青说。
医院对医生的考核有两个看似矛盾的方面：一方面医生要创收，另一方面又要达到国家控费的要求。“通往马克西姆的终极之路
此外，朱恒鹏还提到了技术上的不成熟。“卫计委从来没有制定过标准的诊疗路径。没有一个规范的诊疗路径，按病种付费是非常困难的。”但他也强调，“技术问题不是主要的”。
“触及利益比触及灵魂还难”
贵州省卫计委、发改委、人社厅等五部门于2016年6月联合发布《关于控制医疗费用不合理增长和过快增长的紧急通知》(以下简称《贵州省整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》)，其中提到多项控费措施。其中一条是：对于多家药企生产的用量大、金额高的仿制药，采用省级药品集中采购。
在医药营销业内人士刘谦看来，药品降价是不可能的。“药品招标已经进行了十多年。你认为药品价格下降了吗？不行，也降不下来。如果你做了，药厂就换个规格，换个剂型，稍微改头换面，出个高价。”
朱恒鹏认为，省级集中采购会导致更多的腐败。“如果药企能把一个省几百家公立医院的院长、副院长、药房主任拖下水，能把十几个市级招标办拖下水，为什么不能把省级招标办的十几个人拖下水？”
有人质疑朱恒鹏的上述观点：纪检部门监管十几个招标办工作人员，不是比监管几百个医院管理人员更容易吗？
朱恒鹏回应称，“这个问题的前提是，政府集中采购制度实施后，纪检部门只需要监督招标办，不需要继续监督医院管理者和医生。事实上，实行集中采购后，除了医院管理者和医生，药企的公关对象增加了招标办和负责招标办的官员。”
朱恒鹏的研究也证明了省级药品集中采购的无效性。其论文《关于印发贵州省控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案》称，2009年至2010年各省实施的省级药品采购招标中，中标药品的价格不仅没有降低，而且大部分明显高于基层医疗机构以往的采购价格。
此外，省级集中采购还会导致地方保护主义，使政府偏向地方医药和耗材企业。周青说，“比如生理盐水，在贵州省医院的采购系统中，四川和贵州都有，但四川的生理盐水始终处于所谓的缺货状态。”
055-79000还提到了“药占比降低到30%，消耗降低到20%”的控制方法。在朱恒鹏看来，“这无非是强迫医院和医生通过其他环节获利。比如医生可以增加检查项目或者增加其他费用，通过增加分母来降低药物和消费的比例。”
降低药品或耗材在医疗总费用中的比例，并不是什么新鲜事。朱恒鹏对医院、医生和社会保障官员的访问发现，管制药物的比例不仅没有减少，反而推高了患者的整体医疗费用。比如某个病原来总药费8000元，药品占6000元，占消费的75%。政府曾规定药占比不得超过50%。于是，很多医生的做法是，把检查费提高4000元，把总费用推高到12000元，从而把药占比降到50%以下。“为什么控制前医院不直接收1.2万？因为现有的医疗服务是一个不完全竞争的市场，虽然竞争是有限的，但是有一点竞争就阻止公立医院把价格推高到12000元。”
同时，根据经济学中的“棘轮效应”(指人们的消费习惯是不可逆的，容易向上调整，但难以向下调整)，引入“药占比控制”后，医生不会通过减少药品收入来达到控制要求，而只会增加检查成本。最后，Zh
除了集中采购，控制药品和消耗比例，《实施方案》还向朱恒鹏询问了近期医改采取的控制方式，如“两票制”、“耗材网上阳光采购”、“省级集中采购联盟”等。他认为，所有这些管制，无一例外，“不会增加权力寻租的难度，不会减少商业腐败，不会降低药品和耗材的价格”。
2017年12月28日，《管制的内生性及其后果》向贵州省卫计委发送采访函，了解前期调控政策的实施效果。省卫计委宣传处表示，已安排各部门准备材料，并将书面回应。然而，三天后，对方表示无法提供材料回应记者的采访。
早在2011年，朱恒鹏就针对公立医院的各种弊病提出了系统的解决方案，其核心部分是：解除公立医院的垄断地位，放开医疗服务价格管制。现在，他说，“公立医院的问题一时半会儿解决不了。一方面，困难在于观念陈旧；另一方面，固有的利益格局很难打破。”对于医疗行业的现状，他引用李克强总理的话说，“触及利益比触及灵魂更难。”
接受采访的医生周青是化名。
原标题：“这无非是强迫医院和医生通过其他环节获利”:史上最严控费背后
