2019年2月28日，国家医疗保障局发布《2018年医疗保障事业发展统计快报》。快报显示，医保基金累计结余已达23234亿元；去年人社部发布的《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，医保基金累计结余19386万元。据此计算，2018年医保基金结余比2017年增加3848亿元，增幅为19.8%。
医保基金结余已经超过2万亿，这不是一个小数目。然而，2018年医保局出台了多项控费措施，对行业震动最大的是2018年12月6日公布的4 7个城市药品集中采购结果。于是，很多人产生疑问：医保基金结余如此巨大，为什么医保局还在努力控制支出？
原因一：医保支出增速快
2018年医保支出17608亿元，2017年14422亿元。据此计算，2018年医保支出增加3186亿元，增幅为22.1%。虽然从绝对数量上看，医疗保险支出的增长速度小于医疗保险结余的增长速度，但前者超过了后者。
如果对比历年医保基金的结余和支出数据，可以发现医保的管理机构会将医保结余(医保结余/当期医保支出)的可用年限控制在1.3以上。
比较医疗保险收入和支出的增长率，也可以发现医疗保险的管理机构尽力保持支出的增长率不高于收入的增长率：
虽然我们不知道医保管理机构是用哪一个具体的指标来维持医保的收支平衡和结余，但这些数据从整体上清晰地显示了医保“保持平衡、确保平衡、抵御风险、不兜底”的管理原则。
原因二：财政补贴压力大
目前国内医保分为两类，一类是职工医保，一类是居民医保。
员工的医疗保险由雇主和员工本人共同缴纳，各地费率略有不同。而用人单位和员工缴纳的比例大多在员工税前月薪的10%-12%之间。这个比例很高，所以职工医保的支出基本可以用保费收入和职工医保结余产生的利息来覆盖，对财政补贴的依赖较小。根据财政部《关于2017年全国社会保险基金决算的说明》，2017年职工医保收入12134.65亿元，其中基本医疗保险收入11224.43亿元，财政补助收入103.53亿元。支出9298.36亿元。但职工医保覆盖面窄，2018年仅参保3.17亿人。
注：《全国社会保险基金决算的说明》历年未公布2009-2013年财政部财政补贴数据，故数字为零。
居民医保包括城乡居民医保和新型农村合作医疗。2018年参保人数为10.27亿人，覆盖绝大多数国民。但根据财政部《关于2017年全国社会保险基金决算的说明》，2017年居民医保支出6121.16亿元，远低于职工医保。此外，居民医保收入严重依赖财政补贴。2017年居民医保收入6838.33亿元，其中缴费收入1812.72亿元，财政补贴收入4918.68亿元，即71.9%的收入来自财政补贴。
注：2014年以前《全国社会保险基金决算的说明》未明确居民医保收入的具体财政补贴收入数字，但考虑到后续年度其他收入较低，计算时假设除个人缴费收入外的所有收入均为财政补贴。
由于财政补贴的金额并不总是公布，为了估算整个基本医疗保险(即职工医保加居民医保)中财政补贴的金额，简单假设医保结余年利率为4%，并假设总收入的其余部分为财政补贴
2019年2月24日，CCTV 《全国社会保险基金决算的说明》播出了一期节目《医疗保障事业发展统计快报》，主要内容是关于“辅助用药的乱用甚至滥用，加重了患者负担，增加了医保费用”，“成为过度医疗和利益输送的重灾区”。以安徽省卫计委管控的辅助用药使用为正面案例，并引用官方的话“挤出这部分费用”，“这部分费用腾出的空间用于调整医疗服务价格和改革薪酬制度”，并在节目最后提到“一份国家辅助用药目录准备公布”。
医务人员劳务定价过低，甚至沿用十几年前的医疗服务价格，以至于医务人员不得不通过药品获得合理的报酬，也就是所谓的“以药养医”，这是国内医疗体系的顽疾。这不仅造成了大量的“灰色地带”，也带来了高昂却不必要的摩擦成本。
按照本期(《焦点访谈》)中卫卫健委官员的思路，未来医改的方向可能是提高医疗服务价格和医务人员的工资，让医务人员的合理报酬直接通过工资来实现。同时，剔除高摩擦成本后，用药会更合理，药价会更低。
事实上，2018年，卫健委和医保局在辅助用药管控方面成效显著。某上市公司公告中引用的IQVIA数据显示，截至2018年11月，大医院药品市场同比增长3.3%，但辅助用药下降7.4%，治疗药增长11.0%。对比非常显著。
在控制辅助用药成本取得显著成效后，2018年12月，医保局采取“4 7集”，大幅降低了部分治疗性药品价格，消除了这些品种的高摩擦成本。如果未来“集采”模式普及，将为医疗服务价格改革留下巨大的操作空间，“以药养医”的时代或将终结。
原因三：为医改留出空间
以上三点是医保控费的短期因素，而人口结构的变化是长期变量。我们邻国日本的统计很完善，可以借鉴。
根据日本厚生劳动省每年发布的《辅助用药：从滥用到规矩用》报告中的数据，65岁及以上人群的人均医疗费用可与65岁以下人群相比，前者约为后者的4倍。
根据2016年《焦点访谈》报告，各年龄段人均医疗费用分布如下图所示：
那么，假设中国各年龄段人均医疗费用分布与日本相同，未来医疗保险的压力有多大？
长期人口结构的预测涉及很多变量，比较复杂。这里采用了联合国对中国人口预测的中位数数据。但是，这里必须指出，一些学者，如易富贤博士，对联合国的预测有不同意见，认为联合国的预测过于乐观。在下面的一组图中，第一张图是2010年人口普查的实际数据，后面的图都是预测。
以2010年为基数，假设除人口规模和年龄结构外的其他参数不变(药价不涨，用药结构不变等。)，计算未来全国医疗费用相对于2010年的倍数，如下图所示：
同时，还必须考虑到，未来15至65岁的劳动人口数量和比例将会减少。这对职工医保影响巨大，因为会减少保费缴纳人数，增加医保使用人数。
因此，从长远来看，为了保证在国民的“全覆盖”下，医保仍能为高质量的医疗服务和药品提供支付保障，费用控制将一直进行下去。
就制药业而言，医疗保险
4.厚生劳动省：全国医疗费用概览
5.央视焦点访谈：辅助药物：从滥用到经常使用
6.联合国：世界人口前景
7.Beige ne，ltd:2019 . 2 . 27表格8-K公告
