文|蔡江西省医保局治疗保障处原处长，原一级调研员
随着DRG/DIP支付改革三年行动计划在全国范围内的广泛开展，DRG/DIP支付标准的测算越来越受到人们的关注，其测算的合理性能否被医疗机构所接受将直接影响到DRG/DIP医保支付改革的顺利实施。但是，疾病(组)权重/分值(RW)的计算是确定DRG/DIP支付标准的关键环节，因此有必要讨论计算过程的合理性。
一、病种（组）权重/分值（RW）计算公式概述
综合《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》和《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》(以下统称为《技术规范》)的定义，我们可以将疾病(组)权重/评分(RW)总结如下：它是根据其医疗资源消耗赋予每个DRG/DIP疾病(组)的权重，反映DRG/DIP。同时也反映了该病治疗的严重性、难度和复杂性。用公式表示：
DRG/DIP疾病(组)的体重/评分(RW)=DRG/DIP疾病(组)的平均费用用于比较的病例的平均费用。
根据《技术规范》的规定，以近三年的医疗费用历史数据为基础，以时间加权的形式计算出一个DRG/DIP疾病(组)的平均费用和用于比较的病例的平均费用。例如，如果当前年份为2022年，则使用前三年的医疗费用历史数据，按照2019年：2020年：2021年=1: 2: 7的比例(有的地方比例为1: 3: 6)进行计算。
目前，医疗服务价格尚未完全理顺，实际医疗费用结构不能真实反映医疗服务的成本结构。因此，需要参考临床路径或征求专家意见多轮，进一步修正DRG/迪普病(组)的权重/评分(RW)。
鉴于《技术规范》更多的是一个原则性的规定，一些技术上的应用细节没有过多的描述，需要进一步的说明和澄清。
二、关于DRG/DIP病例例均费用计算问题
一般来说，一个DRG/DIP病例的平均费用是该地区前三年所有DRG/DIP病例的医疗费用历史数据的加权平均值。表面上看，计算原理似乎并不复杂。如果你深入观察，你会发现这并不简单。
由于医疗服务价格的扭曲，我们需要通过与医学专家的多轮磋商，适度调整DRG/DIP病例的平均费用，使其更符合实际。
从目前的情况来看，不同医疗机构的运营成本差异较大，体现在病例的平均费用上，即不同医疗机构大部分DRG/DIP病例的平均费用差异较大。对于大多数不同级别医疗机构的医学专家来说，基于自己的临床经验和对同级医疗机构情况的了解，可以对同级医疗机构的平均病例费用有一个大致准确的把握，但很难说能够真实准确地了解和把握其他级别医疗机构的平均病例费用。如果将不同等级的医疗机构的医疗费用相加，大体平均，实际计算的是所有不同等级医疗机构的医疗费用。可以肯定的是，它们的数值特征很可能低于三级医院，高于一级医院，当然也不一定与二级医院完全一致。让不同级别医疗机构的医学专家一起根据自己的经验判断这个总平均费用的合理性，并进行调整。专家之间容易产生意见分歧，难以达成共识，增加了沟通协调的成本和难度。
作者认为，确定DRG/DIP案例平均成本的适当方法应该是：
首先，根据医疗机构的级别计算一个DRG/DIP病例前三年的加权平均费用，并将结果分别提交给相应级别医疗机构的医学专家进行评估和调整。经过反复轮次，平均数据不断收敛，最终形成一个基本统一的平均成本数据。然后根据一个DRG/DIP病例在不同医疗机构的平均费用，结合相应医疗机构的DRG/DIP病例总数，进行加权平均，进而得到用于计算其权重/得分(RW)的DRG/DIP疾病(组)的平均费用。
三、关于防止例均费用调整抬高RW值的问题
在实践中，这种情况经常发生。在与医学专家的多轮会诊中，专家往往只对认为某个DRG/DIP病例平均费用低的疾病(组)进行反馈，而平均费用高的疾病(组)往往不反馈或不反馈，导致调整后的DRG/DIP病例平均费用整体偏高，从而导致RW值增加，存在降低评分单价的风险。另一方面也增加了医保部门的工作量，需要更多的精力在系统运行数据中分析、发现并逐步调整部分疾病(群体)过高的RW值至适当水平。
为避免上述类似情况，一种方法是在保持总RW值不变的前提下，调整不同DRG/DIP疾病(组)的RW值；另一种方式更为精细，即由本统筹区域内的专业组(临床科室)调整RW值，锁定各专业组内相应疾病(组)的总RW值。这个统筹区域内的所有医学专家协商确定要上调或下调的病种(组)。既然这个专业组的总RW值不能破，如果真的有需要提高RW值的疾病(组)，降低其他疾病(组)是必然的