文|张晓旭
2月26日，微医互联网综合医院在武汉实现医保网上结算，这是武汉首家纳入医保支付的平台型互联网医院。就在三天前，武汉市医保局刚刚公布了疫情期间的18项服务措施，其中一项就是支持将“互联网”医疗服务纳入医保支付。
此外，武汉三家公立医院的互联网医院也已接入医保支付。
在新冠肺炎疫情中，互联网医疗再次爆发，在线问诊、会诊已经成为实体医院的标配。一直被视为互联网医疗发展瓶颈的医保支付也紧急“上线”，信息系统改造加速。本着“有条件结算，无条件不结算”的原则，网上随访患者也可享受医保待遇。
有了医保的介入，在线问诊、处方、结算、药品配送的闭环更加完整，不仅方便了患者，也是互联网医疗整体上的一个进步。
武汉医保紧急上线支持互联网诊疗
2月23日，武汉市医保局公布服务疫情防控和日常医疗保障的18项措施。门诊重(慢性)病定点零售药店扩大到50家，支持“互联网”医疗服务纳入医保支付的内容备受关注。
此时，武汉所有小区实行封闭式管理已经12天了。对于慢性病患者来说，利用互联网保证后续用药更是迫在眉睫。
在此之前，武汉乃至全国的大量实体医院已经开设了网上诊所。在官网的疫情防控专题中，国家卫健委已经醒目地展示了各省“互联网医疗健康”服务的链接列表。针对疫情中公众恐慌引发的问题和常见小病，广泛采取引导或提供建议的方式。
不过，武汉的小区封闭管理还会继续。解决慢性病患者在线就医全流程，医保介入迫在眉睫。
武汉疫情防控节点和互联网诊疗节点，来源：官网、武汉市卫生健康委员会、动脉网制图。
上图中，我们梳理了几个疫情节点以及在线问诊和医保结算的实施进度。几个疫情节点显示，虽然武汉市频频传出病例救治和新增病例减少的好消息，但仍是关键窗口，医疗资源依然紧张，日常就医不便仍将持续。
互联网诊疗进展显示，为解决上述问题，武汉市在广泛开展网上问诊的基础上，陆续推出医保措施，实现慢性病患者全程网上就医。
2月24日，武汉协和医院、武汉大学人民医院、武汉市中心医院互联网诊疗纳入医保。患者可以在家里进行在线诊断和治疗，并支付医保费用，药品可以在线下送货上门。
25日，武汉市医保局决定将微医互联网综合医院纳入医保支付。双方技术部门密切配合，于26日完成系统改造，连接医保部门、互联网医院、定点药店等各方接口。整个改造过程在12小时以内，系统具备互联网医疗服务卡认证、医疗服务、在线费用结算等功能。
武汉市重(慢性)病门诊患者可关注“互联网医院门户”微信微信官方账号，或前往微医互联网总医院武汉专区进行在线随访。医生根据患者的情况给出处方和建议。
医院在网上完成检查后，会将处方信息推送至医保门诊重(慢性)病定点零售药店。药房将确认处方和送货地址，审查处方
疫情期间，医疗费用由微医互联网总医院承担，药品价格与各大公立医院完全一致。规定的药费由医保和药店结算，患者只需支付自付部分。这是武汉首家纳入医保支付的平台型互联网医院。
如果说公立医院的互联网医院已经在一定程度上满足了慢病患者的问诊和用药需求，本地医生主要服务于本地患者，那么微医互联网总医院则为武汉增加了可观的医生资源。
据了解，疫情以来，微医互联网总医院的“新冠肺炎实时救援平台”已经聚集了全国4万多名医生，这些医生都可以帮助武汉缓解线下医疗服务压力。
一个月来，全国各地有4万多名医护人员(包括护士)赶赴武汉。也就是说，微医生可以在短时间内调动线下一样多的医生赶到武汉服务。至此，平台型互联网医院对医疗资源的灵活配置才能得到充分发挥。
疫情期间多地将在线问诊纳入医保
除了武汉，疫情期间，多个省市将互联网诊疗纳入医保支付范围。
早在2019年9月就推出了《银川市门诊大病互联网医院服务管理办法（试行）》。在当地高血压、糖尿病门诊取得重疾治疗资格的参保人员，可选择互联网医院签约就医。
患者在线看病后，费用实时结算，只支付自付费用。其中，政策范围内城镇职工医疗费用报销比例为75%；城乡居民医保在政策范围内的医疗费用，一档、二档、三档分别报销50%、60%、65%。
对医院实行线上门诊病种最高支付限额管理，与线下实体医疗机构捆绑，按照宁夏自治区发布的门诊病种年度最高限额标准执行。
疫情期间，银川患者仍可按上述程序就医和报销。
我们搜索公开资料发现，疫情期间很多省市都临时将网上问诊纳入医保，比如浙江、天津、江苏、上海等地。
武汉以外，网上咨询已纳入医保范畴(受统计渠道限制，可能有遗漏)
有信息系统在线结算，没有系统事后结算
疫情发生前，建设互联网医院的实体医院并不多，支持在线问诊和医保结算的就更少了。上图所示城市中，银川、杭州、温州、衢州、江苏、广东的部分医院可以实现医保网上结算。
如果网上咨询已经纳入医保但还没有实现网上结算，医保部门也在加快信息系统的改造。
比如2月14日天津医保局发《关于在新冠肺炎疫情防控期间支持定点医疗机构开展互联网诊疗服务的通知》。医保部门将适时公布互联网医疗服务医保结算管理接口规范，定点医疗机构将根据接口规范改造内部系统，也可与“金易宝”APP对接，实现医保在线支付。医保部门及时改革医保制度，实现了医疗费用网上审核、汇总、支付、转账等线上业务与实体医院线下业务的区分。
江苏2月19日发布的《关于新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”部分医疗服务的通知》也提到，鼓励有条件的定点医疗机构先行先试，并与当地医保经办机构密切合作，充分利用现有系统资源，以最快速度进行系统改造，满足“互联网”医疗服务一卡通认证、诊疗服务、网上费用结算等相关功能需求。
但医保结算涉及多方系统对接，包括医保部门、医院、药店、患者信息等。相比可以快速上线的发热门诊，工作量要大很多
浙江直接规定，医疗费用由参保人提前自费结算，疫情结束后6个月内医保报销。华西医院在患者复诊后进行网上记账，事后到医院办理结算手续。
多地强调线上线下一致，复诊首诊一致
在具体实施中，大部分地区强调线上线下患者的一致性，以公立医疗机构为主。
患者要进行线上复诊，进行医保报销，必须在医疗机构线下门诊有病历，或者是责任医生的签约患者。也就是说，你不能随时随意换医院。
这个规定一方面参考了过去线下常用的慢性病定点治疗方式。另一方面，由于互联网诊疗还是一个新生事物，医疗机构只是在患者首诊处方的基础上为其提供网上复诊，这也是规避风险的一种方式。
当然，最现实的原因还是医保总额管理。在互联网医保政策中，国家医保局要求各级医疗保障部门“合理确定总量控制指标”。
天津的政策已经明确指出，互联网医院、互联网诊疗平台与其依托的定点医疗机构共用一个医保额度管理指标，年初确定额度。之后将结合参保患者就医流向、医疗服务能力等因素调整医疗机构间医保额度。银川也有类似的政策。
在这种前提下，如果患者回院流量过大，医保额度管理难度会更大。
从这方面来说，我院首次线下会诊和线上随访会诊，当然降低了医疗风险，也方便了医保管理。但一个重要的问题是，部分医疗机构暂时不具备开通网上咨询或结算的能力，因此这些医疗机构的患者无法享受到网上复诊再到处方配送等一系列服务。
疫情防控不可能在一个紧急情况下涵盖所有方面。未来普及网上复诊或医疗机构间的信息交换，可以最大程度的让患者受益。
关于具体报销标准，银川、杭州等地公布了比例，江苏则规定线上线下医疗服务执行相同的支付政策，与线下医疗服务执行相同的目录、医保支付类别和支付标准。
部分地区尚未明确公布医保支付标准。按照国家医保局的政策原则，大概率是线上线下同一个支付政策。除问诊费外，按照规定，公立医疗机构开展互联网复诊，不同级别医务人员提供服务，均按照普通门诊问诊项目价格收取。所以线上和线下执行的报销标准可能不一样。
此外，不少地区表示，疫情期间将网上门诊“暂时”纳入医保结算，浙江宁波明确规定时限为“三级及以上疫情重大突发公共卫生事件应对期”。在某些地区，这项措施的持续时间还不清楚。
如果以上大部分是疫情期间的应急措施，那么，目前互联网医疗的医保支付整体推进过程是怎样的？接下来我们来看看各省市的政策进展。
半年内10余省市有政策突破
2019年8月30日，国家医保局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，确立了互联网医疗服务项目、价格、医保支付的制定原则。医疗服务价格项目主要在省内执行，实行国家、省、市三级管理。即：
国家医疗保障局负责规范项目设立原则、项目名称、服务内涵、计价单位、计价说明、编码规则等。
省医疗保障厅
比如山东、四川都提到要利用智能监控系统加强资金运行监控。采集定点医疗机构、参保人员等多维度数据。因为智能监控是规范网上诊疗行为、提高医保监管效率的重要手段。
根据医保项目规定，互联网医疗服务项目应符合五个条件：
一是应属于卫生行业主管部门允许以“互联网+”方式开展的服务，有明确的临床路径和明确的技术规范；第二，应该为病人提供直接服务；三是服务过程应通过互联网等媒介远程完成；第四，服务要能实现同一个线下项目的功能；第五，服务应在诊断和治疗疾病方面发挥实质性作用。
如果只是简单的患者咨询和医嘱，这些条件显然是不具备的。完整的诊疗流程和规范的诊疗路径可能成为监控内容之一。当然，规范化诊疗和智能监控最直接的目的是保险欺诈的发生。
值得一提的是，天津的互联网医保政策是由天津市医保局、天津市卫生健康委、天津市人力资源和社会保障局联合发布的。上述省市中，唯一提出工伤保险适用性的。互联网诊疗服务在医保、工伤保险支付范围内与线下服务相同，执行公立医院收费价格的，经向医保局、人力资源和社会保障局备案后确定纳入支付范围，按规定支付。
由于工伤保险有单独的诊疗项目目录，其支付范围还包括康复等项目，天津此举可能会增加互联网上的医疗服务种类。
已出台医保实施意见的省市
在现有政策框架下，四川、山东、辽宁等地已放开部分互联网诊疗项目和价格。除了常见病、慢性病的会诊费用，还包括各种远程会诊、诊断、监测费用。
以前远程诊疗面临大量闲置设备的问题。一方面，远程会诊受到技术和网络的限制。如果网络不正常，出现堵塞，会影响图片传输，可能导致漏诊和误诊。另一方面，远程会诊在人员配备、设备维护、网络费用等方面花费巨大。还有一个原因是医保的支持。
远程诊疗涉及到患者、邀请机构、被邀请机构，还涉及到成本分摊。四川在政策解读中用详实的案例进行了解释。
比如，患者从线下当地医院发起申请，通过互联网平台邀请偏远大城市的专家在线看病(远程会诊)，只需要向当地线下医院缴纳相应费用即可。费用根据邀请医院的价格确定，两家医院之间各自的收入由医院自行协商。如果患者到广安市二级医院，申请成都市三级医院专家远程会诊，患者只需按照三级医院的“远程会诊”价格，向广安市二级医院支付费用即可。
目前已制定远程诊疗价格和远程监控项目的省市均已将其纳入医保支付范围，但各统筹地区支付标准仍有待提高。
在国家医保局发布互联网医保政策的半年时间里，上述大部分已经实施相应措施的地区，也是在互联网医疗领域探索较早的地区。
此外，福建省在国家医保局政策出台之前，于2019年8月初出台了医保支付政策，将远程会诊费用的30%纳入医保支付范围，最高不超过90元
第一，尽管受到信息系统对接和医保基金运行安全的限制，但能够通过互联网医院进行医保结算的医疗机构远少于已经开通发热门诊和新冠肺炎咨询的医疗机构。但如果在疫情期间，医保的介入既能有序引导慢性病患者合理就医，防止线下交叉感染，又能提高医疗机构的患者管理效率，维护医保基金的稳定运行，那么临时措施有望成为长期政策。
二是鼓励医疗机构尽快完成信息系统改造的地区，医保部门和医疗机构密切配合，提高了效率，完善了网上医保结算的基础设施，今后仍可持续使用。
第三，疫情的爆发可能会加快相关政策尚未完善的地区的步伐。例如，安徽省医保局相关负责人到安医大一附院互联网医院调研，表示互联网诊疗对缓解医院门诊压力、方便群众上门诊疗有积极作用，将认真对待医院申请互联网随访和受理项目，尽快研究提出相关政策意见。
第四，虽然医保政策在公立医院整体上对互联网医院的推动作用更大，但企业主导的平台型互联网医院在关键时刻仍能担当重任。从微医的紧急救助可以看出，相关部门更重视平台型互联网医院的医疗资源整合，这是公立医院难以做到的。
最后，无论什么样的医院，医保开放后，更多的患者、医生、医院使用线上随访，实际上让整个行业有了更大的社会价值和影响力。这是一个上升的过程，在这个过程中，平台型的互联网医院可以更好地探索盈利模式。
原标题：武汉等10余城市紧急开通网上问诊医保，疫情期间互联网医疗最大瓶颈被陆续打开。