作者：王园园
“两票制”是指药品生产企业向流通企业开具一次发票，流通企业向医疗机构开具一次发票。两票制全国试行一年后，医药流通领域发生了大量的并购。这是围绕价格的价值链重组，也是通过体制改革进行的医药流通链条的大利益博弈。
药企M&A潮的背后是医疗器械和处方的外流，这是有关方面试图抓住的两个利润空间。正如国药公开宣称的，这是一次围绕价格的价值链重组。与此同时，证券时报记者关注到，这也是一场通过机构改革进行的医药流通链条上的大利益博弈。
2017年底，数百家医药经销商、代理商、药企、医院管理人员齐聚重庆某医药峰会，共同探讨两票制一年来对行业的影响以及未来的出路。商业公司(一般指经销商和代理商)尽量向监管部门传达，给业务留有合理的利润空间；而工信部、卫计委、商务部的官员抛出了一串中国医药行业的盈利数据，心照不宣、心照不宣地告诉业界，“两票制”不能半途而废。
国药控股、南京医药等龙头国企，早就明确了围绕政府决策借机转型的意图。南京医药表示，要顺势而为。两票制对大型医药流通企业肯定是积极的，是调整转型的契机。企业不能再只是保持流通，必须围绕医改做一些创新和布局，否则路会越走越窄。
从这些大企业的角度来看，两票制的实施无疑是印证。但是，对于应该由谁来选择分销商，仍然存在争议。商业公司认为，在一些地方，医院选择经销商是不合理的。而是厂家选择经销商，或者政府列出经销公司，厂家可以从经销公司名单中选择。
业内表示，全国药品两票制的实施情况相对乐观。很多省份已经开始推广医疗器械两票制，但是要考虑更复杂的因素。
并购活动不尽称心
2017年1月9日，国家卫生计生委发布《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，宣布全国“两票制”开始实施。在这个《意见》中，“两票制”是指药品生产企业向流通企业开具发票，流通企业向医疗机构开具发票。其意义在于规范药品流通秩序，压缩流通环节，降低虚高的药品价格，净化流通环境，打击“送货后洗钱”，加强药品市场监督管理。
两票制全国试行一年后，医药流通领域发生了大量的并购。我国医药流通行业一直是一个封闭复杂的区域，上游与生产企业相连，下游与医院相连，中间有13000多家代理商和经销商。小散是这个行业的特点。有业内观点认为，“两票制”将把流通环节整顿到3000个左右。流通领域的商业公司合并已经成为中国医药行业的一个特征。在海外并购中，通常是这个产业链的上下游合并。
流通企业分为代理商和经销商。游走在各大医院和病房的医药代表来自代理，通过人情和人脉走进医院的是代理，规模不够大的是代理。a股申万三级行业27家医药上市公司中，大部分是经销商。他们有完善的物流和配送系统，也许还有一些代理服务。在th
某药企高管y说，就医疗器械而言，目前即使是同一个省份，大部分情况下价格也不统一。医疗器械价格不透明，大部分人不知道医院卖多少钱。上海某三甲医院管理研究中心Q主任表示，不同的器械包装方式不同，同样的器械价格翻倍也是合理的。
两票制限制流通数量，部分省份规定医院可选择的流通企业数量。决策者的意图很明显，不希望看到这么多流通企业，这么多价格。此外，该行业长期存在的操作，如洗票和过票，导致医疗用品价格虚高，随着商业公司规模的扩大，将变得更加难以操作。显然，决策者希望流通能够更加有序。
但并购也遇到了一些麻烦。
中小代理虽有医院熟人，但部分存在过度的财务风险。大企业会选择保留一部分，剥离一部分，甚至重新聘用员工，这是被收购企业不愿意看到的。和所有的并购一样，并购后的文化和管理是个问题。“一般情况下，我们会控股，会派总经理，但有时候也会照顾目标公司的需求。”某地方流通国企高管z说。
此外，最注重合规的国企，在并购过程中也会遇到审批时间过长、溢价能力不足等问题，这已经造成一些好的底层资产被民企抢走。有时候自建子公司比并购更容易覆盖市场盲点。
谁选配送商：
事小影响大
这也是医学分析师遇到的问题。他的客户问他，应该由谁来选择经销商，选择的标准是什么？
在业内人士看来，长期以来，经销商在供应链中一直处于弱势地位，缺乏向上对生产商，向下对医院的议价能力。暴利的不是经销商。他们赚的是中间经销环节的微薄利润。
业内人士会说，经销商在供应链中经常被“夹”住。在厂商、经销商、医院的供应链体系中，医院是最强的，其次是竞争品种强的厂商。“有实力的生产商会要求货到付款，签长期协议可能是3个月的付款期，但经销商卖给医院可能有9个月的付款期。这种预付款行为对商业公司的现金流造成了很大的压力。规模越大，财务费用压力越大，这也是行业内小公司比较多的原因之一。”上述药企高管Y说。
除了两票制，整个医疗体系同时在进行其他制度改革。过去，医院自负盈亏。随着“零加成”和“严控药占比”的医改措施，医院的收入能力受到了极大的挫伤。“但医院需要资金投入设备、人才和日常运营。药店的利润损失了，他得从其他渠道补利润。”y说。
选配送商，凭什么选你？
以前在药品流通过程中，医药代理的存在是因为在医院有所谓的“人脉”，所以代理人进行灰色交易，从中获利。现在按照陕西省的制度，如果医院选择了经销商，仍然无法打破这种“关系”下的利益链。
对于选择的经销商来说，要和尽可能多的医药、设备厂商对接，不仅要投入成本铺渠道，还要投入成本覆盖产品业务。
但是药企选择经销商就不一样了。医改政策对医院药品和耗材的限制，正在恢复中国医疗行业对药品和设备的真实需求。如果医院被动地接受这些经销商的供货，那么原本由医院主导的利益链就会受到一定程度的冲击。上述药企高管Y认为，医院与原d达成了灰色交易的默契
某医院Q主任说：“万一垄断了，让企业自己选择怎么办。我们医院这两年一直在亏损。如果他们选择渠道，会更加伤害医院的利润。最折中的办法就是企业和医院一起做一个目录数据库。”
这是对行业地位的重新争夺，商业公司早就希望控制渠道，提高议价能力。医药公司高管y说，国家和医院降低不合理的医疗服务费用，这是刚刚好。
没渠道无“春天”
现在，在一些两票制没有规定谁选择配送企业的省份，当地医院已经开始主动寻找合作的经销商。
分销商要和医院合作，医院也要给商业公司提供对外分销以外的业务空间。这是现在一些商业公司开始做的事情，比如在医院布局物流，为医院搭建信息流平台。
信息流针对的是未来处方的流出。随着限制医生处方和耗材消耗的推广，很多医院已经无法开药了。但是患者总是需要买药的，所以处方的流出在业内被认为是不可避免的。
尽管许多行业研究人员预测零售药店将迎来“春天”，但业内人士并不都在吹捧它。“医院不会完全失去对处方的控制。考虑到一个很现实的问题，药方是给医院的。如果不保证在指定药店购买，出了问题谁负责？”前述药企高管Y先生说。
某地方流通国企高管z说：“什么时候才能实现真正的流出？内部阻力太大，直接触及公立医院的利益。比如一个医院的药占比要控制在30%以下。它不能设立药店，但可以与商业公司设立合资药店，持有股份，继续维护利益。另外，商业公司承接了医院的药房，仍然会约定利润返还方式。有的地区是默认，有的地区已经介入监管，认为不合理。”
大部分业内人士认为，以后处方会外流，所以现在大家都在争取，但不是每个药店都能受益。从医院里的药房开始，纯粹的零售企业不一定能拿下，而有批发资质的企业可能会通过与医疗机构的日常关系维护和业务往来密切的优势拿下药房，然后交给专业的零售平台运营。
z的商业公司已经在为一些医院搭建处方流出的信息平台。其目的是当处方真的能流出医院时，公司就控制了供应链的话语权。这些处方可以送到公司自己的零售药店或公司批准的其他零售药店。或许，药店也会在这样的契机下成立认证联盟。
另外，Z认为零售药店的大发展还有很多附加条件。现在很难说哪种模式能发展得特别好。因此，公司正在探索各种零售模式，包括以非药品为主的中医诊所和专卖店。
商业公司希望看到的是改变医院一直处于强势地位，长期处于劣势的局面。有分析认为，原来的大型商业公司不太可能大规模覆盖高值耗材。但现实是，这些公司都在积极部署设备。2016年6月，国药控股成立医疗器械业务发展部，加快布局。在重庆的那次医学会议上，国药控股举办了器械分论坛。他们的观点是，未来医药流通行业的主战场将在医疗器械领域。
根据说明，国药控股正在积极布局设备、高值耗材、低值耗材、检测试剂等不同医疗器械领域，其中耗材业务占比超过60%。这种论坛既是国药控股的“宣讲会”，也是提升对设备业务的信心。这是不足的
比如商业公司买设备，就要想办法卖出去，这就导致了灰色交易，都是现金交易，没有发票。这给商业公司带来了风险。量越大，越需要收集足够的发票来冲抵这个账。所以长期以来，参与票据流通的都是小规模的公司。
随着医疗反腐的深入，谨慎的医院开始寻找更规范的企业合作。当地一家药品流通国企，之前做医疗设备不多，现在已经收到一些公立医院的橄榄枝，希望双方能在设备上合作。
据介绍，商业公司布局设备主要有两个逻辑。第一，虽然中央希望2018年底前在全国范围内实行耗材两票制，但药品两票制试点至今已近10年，设备的复杂程度远高于药品。国家还没有具体意见，中间还是可以预留一定的缓冲期，很可能各省会有自己的措施，差别会比较大；第二，大型商业公司并不想从销售代理那里赚取巨额利润，只想通过分销获得稳定的收入。同时，他们可以从医疗服务入手，包括为高值耗材提供临床服务、质量检查和维护等。此外，国家政策鼓励医院将这些专业医疗服务外包出去。
许多商业公司认为，随着阳光采购和招标的价格趋于合理，原有的灰色部分将大大减少，临床技术服务将独立存在，并以合规的方式体现其价值。当然，利润空间会被限制在一个合理的范围内。在这个过程中，一些有技术服务能力的代理商会成为服务商，与大型医药流通企业共同为医院提供全面的供应链服务。
对于商业公司来说，医院对渠道约束力的降低才是他们真正的“春天”。