伐鲁丁和肝素哪个好一直是热门话题。大量证据证明，足量延迟输注伐鲁丁可显著减少AMI患者出血，且不增加支架内血栓形成的风险，这一点已得到广泛认可。
每一种新的治疗药物从出现到临床普遍应用，必然伴随着诸多争议。但随着临床应用经验的增加和各种实验数据的出现，未来比伐卢定在PCI围手术期抗凝的地位和认知会更加明确。
新研究陆续发表 成为焦点
溶栓后PCI患者 比伐芦定仍能带来获益
2017年发表在Catheter CardiovascInterv上的一项回顾性研究表明，在溶栓后的急诊PCI中应用比伐卢定，可以显著降低出血风险，而不增加缺血风险。
两项来自瑞典数据库的研究结果迥异，为何？
EuroIntervention研究
比伐芦定组较肝素组全因死亡率更低
该研究于今年3月发表，纳入2007-2014年。有20 612名STEMI患者接受了直接PCI、单用肝素(3721例)或比伐卢定肝素治疗(16 891例)，排除了使用GPI和口服抗凝剂的患者。
主要终点是30天内支架血栓的发生率。次要终点是全因死亡率(30天和365天)、再梗塞(365天)、中风(30天)和大出血事件(30天)。结果显示，比伐卢定组30天和365天的全因死亡率明显低于肝素组，同期综述也给予了积极评价。
另一项VALIDATE-SWEDEHEART研究结果
不同，引发争议
这项研究发表于今年8月，《新英格兰医学杂志》。该研究包括6006名将接受PCI的STEMI(3005例)或NSTEMI(3001例)患者。均经桡动脉行手术，术前应用新型P2Y12受体抑制剂(95%应用替格雷洛)。随机分为比伐卢定组和肝素组进行抗凝治疗。术后观察18例。
结果显示，比伐卢定组和肝素组的主要终点事件发生率分别为12.3%和12.8%。在心肌梗死、严重出血、明确的支架血栓形成和死亡率方面没有显著差异。
研究分析：该研究存在四大局限 需重新审视
第一项研究不是严格的RCT临床研究，而是基于瑞典数据库数据的RRCT(基于注册研究数据的随机对照研究)。在排除在研究之外的PCI患者中，低体重、糖尿病、高血压、高脂血症、既往心肌梗死、既往卒中和既往冠状动脉旁路移植术患者的比例远高于入选患者。因此，本研究选取的患者不能真实反映STEMI患者的实际临床情况。
在第二项研究中，抗凝方案没有严格定义，91%的患者在使用比伐卢定前接受了肝素治疗，平均剂量为3470单位。比伐卢定和肝素的叠加使用大大抵消了比伐卢定的益处。这种抗凝方案，即比伐卢定联合肝素，在临床实践中很少使用。
第三次手术后，比伐卢定的剂量和时间不够。在这项研究中，只有65%的患者长期使用比伐卢定，平均时间仅为57分钟。这篇文章没有提到是否根据PCI剂量使用。BRIGHT研究结果证实，与肝素相比，PCI期间延迟大剂量注射比伐卢定可减少出血事件。热PPCI研究也表明PCI后立即停用比伐卢定会显著增加急性支架血栓形成的风险。因此，术后延长4小时PCI注射比伐卢定可能给STEMI患者带来更多益处。
第4天和第30天是比较围术期抗凝疗效和安全性的最佳时间。本研究主要终点为180天，主要依靠电话随访。存在记忆偏差，最终事件率远低于预期设计。
同期的综述指出，鉴于上述局限性，这项研究仍然没有明确回答在新的医疗实践下，哪个优于哪个优于肝素的问题。
055-79000根据BRIGHT的研究结果，推荐比伐卢定在NSTEMI和STEMI的应用为A类，指南特别强调了术后应用的剂量和时间，指出PCI术后应持续滴注比伐卢定，剂量为1.75mgkg-1h-1，持续3 ~ 4h，以保证患者的利益。
中国最新的大规模真实世界研究回顾性分析了中国65个中心的2047例STEMI患者的临床结局，发现PCI后继续使用高剂量比伐卢定的患者无一例发生急性支架血栓形成，这与随机对照研究的结果一致，表明PCI后延长注射比伐卢定可使中国STEMI患者显著受益。
来源：比伐卢定的新证据和再评价，[521]。医师报2017年10月19日(24)