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解放医生:医疗服务去行政化的突破口

2023-03-27 责任编辑:未填 浏览数:19 天涯医药网

核心提示:医生不再是干部,而是自由职业者。对于医生来说,新医改方案最大的突破在于多点执业合法化。。

2017年1月4日,国家卫生计生委发布《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》。其中一大亮点是国家卫生行政部门首次提出“积极探索医生自由执业”。医生自由执业和多点执业合法化的意义在于医生社会地位的巨大变化。在不久的将来,去编制化将成为大势所趋,医生不再是国家干部,而是成为自由职业者,回归本质。早在2009年,这一改革方向就被列入国家新医改方案,但过了8年才得到卫生行政部门的认可。医改难度堪比抗战。

医生成为自由职业者,院长成为职业经理人。这一改革方向的可取性在理论上是非常明确的。然而,在实践中,这是极其困难的。究其原因,除了行政主管部门的不作为,医生和医院管理层对计划体制的留恋,以及对全世界人力资源管理的医疗卫生体制有意无意的漠视和无知,也是医改艰难如抗日战争的原因。今天的推文,是对2009年国家新医改方案的评论,早在2009年4月28日就发表在《瞭望东方周刊》。当时讨论的问题今天仍然存在;当时给出的答案,今天依然适用。

对于医生来说,新医改方案最大的突破在于多点执业合法化。新医改方案第十三条提出:“稳步推进医务人员合理流动,促进不同医疗机构间人才纵向横向交流,研究探索注册医生多点执业。”新医改方案第十条提出:“支持符合条件的人员依法创业,方便群众就医。”

这意味着,首先,医生在依从性上“走穴”;其次,在医院工作的医生也可以经营诊所,为社区的人民服务。

从现实来看,医生多点执业合法化最大的短期效应是收入的增加。他们不再依赖现有工作单位的工资和奖金,也不用靠卖高价药给病人贴补家用。医生会靠自己的医术赚取更高的收入。

医生执业更加合法化,也有利于患者。中小城市甚至农村的患者,有些情况下,不用大老远跑到大城市,也不用受排队挂号的苦。取而代之的是期望他们在居住地附近的医院接受大城市专家和医院的医疗服务。当然,医生开的诊所不会远离社区,普通人自然会从中受益。

而且大医院的医生对自己业务的热情不言而喻。有了大医院的医生加盟诊所,人们对社区卫生服务机构的信任度自然会上升。

但是,多点执业合法化的意义还不止于此。更深远的意义是,医生的身份将发生重大变化。在不久的将来,他们将不再是国家干部,而是成为自由职业者,回归本性。这样一来,公立医院的行政事业单位体制就会出现缺口,计划体制时代遗留下来的人事制度也会发生重大变化,向市场化的人力资源管理制度转变。只有这样,医生的价值才能得到恰当的发现和充分的保障。

从某种意义上说,解放医生是新医改方案的一个新方向。

一、事业单位体制似鸟笼

众所周知,我国公立医院都是所谓的“事业单位”。事业单位是由国家经营的(所谓的“公立”),其员工由国家供养。事实上,无论是政府还是公众,都没有把事业单位的员工当员工,而是当国家干部。“员工”一词也不流行,一般用“劳动者”代替。

在号称追求“平等”的计划经济时代,中国所有的劳动者一般分为三个阶层,最底层的阶层是“农民”,本文将不予理会。第一类是“工人”;第一类是所谓的“干部”,由人事部门管理。在全国的城市里,对“劳动者”实行双重管理,工人和干部是分开的。在企业中,工人是“工人”,由劳动部门管理,经理是“干部”,由人事部门管理。在事业单位,大部分技术、专业工人是人事部门管理的“干部”,少数“工人”从事劳动部门管理的辅助、后勤工作。这样的体系,当然不局限于医疗卫生领域,而是涵盖所有服务领域。

所有公共机构都是以行政方式组织的。每个机构都有行政部门,所以有相应的行政级别。每个机构中的“干部”也有自己的行政级别。所有“干部”都是单位人。虽然可以调动,但是要经过本单位人事管理部门和领导的批准。事业单位的“干部”或多或少都有专业技术含量,所以俗称“人才”。所有“人才”都有人事档案;如果一个单位拿着档案,“人才”就像笼子里的鸟,即使展开翅膀,也飞不高。

单位所有制在二三十年前造成了巨大的社会矛盾,是人事制度改革的主要对象之一。今天很多机构的“人才”基本可以自由流动。但是,医生法的单点执业,就像一个紧箍咒,禁锢着医生。

实际上,世界上所有国家和地区都有公共机构。而把事业单位以行政等级制组织起来,形成所谓的“机构”,这是中国的特色。“institution”一词在英语中没有对应的词。

在世界范围内,除了计划经济体制的国家,事业单位都是由政府设立,但运行是独立的。换句话说,无论是营利性的国有企业,还是非营利性的公共组织,都是独立的法人。对于较大的公共机构或具有特殊服务职能的机构,往往有专门针对一个机构的法律。因此,一些公共组织也被称为“法定组织”。

既然是独立法人,事业单位自然有法人治理结构,其核心是理事会。作为非营利组织,事业单位董事会不仅由出资人组成,还包括职工代表、社区代表等其他利益相关者。毫无疑问,中国的事业单位改革应该与国际接轨。这个赛道就是合法化。

公立医疗机构改革也是事业单位改革的组成部分。新医改方案再次明确了公立医院公司化的改革方向,即“积极探索实现政事管办分开的多种形式”,“落实公立医院独立法人地位”,“建立健全医院法人治理结构,明确所有者和管理者的责权利,形成决策、执行、监督相互制衡,有责、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”(新医改方案八

法人将解放公立医院。医院理事会负责战略管理和管理人员的选拔,其中人力资源管理的规章制度是战略管理的重要组成部分。院长等医院管理者将由干部转型为职业经理人,负责医院的日常经营管理。依据医院规章制度管理人力资源,自然是医院管理层的重要职责。

二、医生成为自由职业者

公立医院的合法化将彻底改变医生的地位。医生不再是干部,而是自由职业者。医生一旦与医院签订劳动合同,就成了医院的员工。

很多医生对“自由职业者”的身份很困惑。在他们心目中,“自由职业者”就是没有工作单位的个体户。做一名自由职业者意味着医生被迫到处兼职。在这种意识的引导下,很多医生害怕“自由职业者”的身份。

况且,在包括许多医生在内的数百万千千人的意识形态中,“雇员”似乎是一种非常糟糕的地位。提到“员工”,人们想到的是“打工仔”。一想到要从“公仆”变成“打工仔”,很多医生都感到失落。

这些困惑、恐惧,或者说失落感,一方面来自于误解,一方面来自于计划经济时代人们头脑中塑造的一些根深蒂固的等级观念。

把“自由职业者”看成“到处都是兼职”,纯粹是一种误解。“自由职业者”可以自由支配自己的劳动力。他们可以自己创业,也可以受雇于他人。一旦被录用,是否有可能(或有必要)到其他地方兼职,完全取决于劳动合同。姚明已经和火箭队签了一份大合同。除了中国国家队,他不能在其他球队兼职。这是合同的结果。医生也是如此。

因此,多点执业的合法化和医生地位的转变,必然要求未来医疗机构广泛采用聘用合同制。事实上,全日制劳动合同制已经在很多事业单位推行,比如高校。医疗卫生领域实行全日制劳动合同制的条件已经成熟。

有些人因为地位的改变而产生的失落感,是因为等级观念。不用说,这种老观念早就应该被扔进历史的垃圾堆了。事实上,“公务员”也是雇员,只不过是公共部门的雇员。大家都是员工,没有地位和职级之分,只有待遇水平的区别。

很多医生对“公立家庭”身份的留恋,主要是出于利益的考虑。众所周知,“公家”的身份伴随着高薪、福利、社保。但在市场经济时代,“公家”的高薪基本不存在了,高水平的医生拿到私立医院的大合同也屡见不鲜。但高福利和社会保障仍然是“公家”的身份特征,这对于年长的“公家”来说至关重要,尤其是养老和医疗保障。

因此,医生地位的改变不仅取决于观念,更重要的是打破社保的单位制,实现社会化。这无疑是社保制度改革的一个方向,但要在事业单位制度上实现这一改革目标,还有很长的路要走。

新医改方案无疑为解放医生开辟了一条新路。然而,在这条新的道路上仍有许多障碍需要清除。

【的确,在医疗领域,人力资源管理必须与国际接轨,这是医改的必由之路,但障碍重重。八年抗战结束了。为了实现新医改的目标,我们还需要第二次八年抗战吗?】

文章转载自微信官方账号(微信号北大-顾欣)

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