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新时代医保改革 关于战略性购买你还需要了解这些

2023-02-02 责任编辑:未填 浏览数:31 天涯医药网

核心提示:具体来说,实践中的医保战略购买主要在医保目录动态调整、医保准入、医疗服务机构协议管理和退出、药品和医用耗材集中招标和价格管理以及最重要的医疗服务整体购买支付方式改革四个方面进行。随着支付方式改革的全面深入发展,医保战略购买将发挥更加充分的作。

中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》不仅系统构建了医疗保障体系,提出了新时期医疗保障制度改革发展的基本目标和主要任务,而且将医疗保障改革发展与医药供给侧改革紧密联系起来。055-79000提出,“充分发挥医保基金战略采购作用,促进医疗保障和医疗服务高质量协调发展”。在新时期医疗保障的改革和发展中,医疗保险的战略购买将发挥极其重要的作用,必将对推进医药供给侧改革和三项医改制度的整合发挥至关重要的作用。

加强战略采购职能正当其时。医疗保障必须通过购买医疗服务来实现其保障功能,购买和支付成为医疗保障和医疗服务之间的经济纽带。医疗保障的稳定持续运行在很大程度上也取决于医疗服务的良性发展。有效引导和约束医疗服务提供者行为,调整医疗服务提供结构,促进合理有序医疗,控制医疗费用不合理增长,提高医保基金使用效率,已成为医疗保障医疗服务管理的重中之重。只有这样,才能维持医疗保障筹资和待遇之间的平衡以及保障体系运行的可持续性。

但长期以来,我国医疗服务领域存在药品价格虚高、医疗服务行为扭曲、以药养医现象普遍、基层医疗服务能力弱化、大医院垄断低效、医疗服务资源配置倒挂等诸多问题。这些问题导致医疗资源的普遍滥用和医保基金的浪费。医疗服务领域的上述问题成为推动医药卫生体制改革的主要原因。然而,自2009年新医改实施以来,医疗服务领域的自我改革并不顺利,困难重重,医疗服务领域的改革效果不够显著。因此,迫切需要医保通过购买服务的方式,从外部推动和促进医疗服务领域的改革。2018年,机构改革中成立国家医疗保障局,所有医疗保障制度统一管理。所有医疗保障资金集中到一个单一的采购方,实现了对医疗服务提供方的整体采购和支付。

在全民医保、医疗保险成为医疗服务主要支付者的条件下,医保具有更强的购买力,可以实现真正的战略购买,发挥实质性影响医改的战略作用。可以说,医保的资源聚集和购买力,以及医疗服务供给侧改革面临的困境,构成了当前医保战略购买必须在医改中发挥主导作用的历史机遇,加强医保战略购买正当其时。

战略采购依赖于经济手段和市场竞争。所谓战略购买,是指医保利用其强大的购买力对医疗服务进行引导、约束和激励,推动医疗服务领域发生根本性变革(尤其是在医疗领域自身改革难以取得突破性进展的困境下),逐步走上良性、可持续发展的道路。医保的战略购买不是靠一些行政力量,而是靠经济手段,会充分利用市场机制和竞争机制。主管部门(行政)的作用主要体现在制定市场规则,规范市场秩序,促进公平竞争,打击恶意竞争。当然,正是由于医保的统一管理和各种医保基金的集中购买,医保强大的经济激励才能充分发挥引导医疗服务改革和发展的巨大力量(通过市场竞争)。

战略采购的四个领域。医疗保险的战略购买涉及三个问题:买什么,买谁,怎么买。医保如何利用其购买力影响医保支付的医疗服务范围,体现的是什么购买;谁买体现在为参保人员服务的医疗服务机构的选择(定点)和(协议)管理;如何购买体现在对医疗服务机构的高效支付,即支付价格和支付方式的选择。具体来说,实践中的医保战略购买主要在医保目录动态调整、医保准入、医疗服务机构协议管理和退出、药品和医用耗材集中招标和价格管理以及最重要的医疗服务整体购买支付方式改革四个方面进行。

战略思维与采购机制。在055-79000的相关条款中,对如何在上述四个方面实施战略采购进行了相应的规定,并提出了改革完善的思路和政策。

在医疗目录调整方面,医保战略性购买表现为利用经济评价和预算影响评估,科学选择准入药品和服务范围,将符合参保人员需求、可由医保基金承担的药品和服务纳入目录范围。特别是利用强大的购买力,通过强有力的价格谈判,以相对合理的价格(注重性价比)将价格昂贵的创新药纳入医保支付范围。医保的经济评价和价格谈判,必然促使医药企业不断提高药品质量,降低虚高的价格,对医药行业的健康发展起到关键的推动作用。

在医疗服务机构医保准入方面,通过明确准入条件和专业评估,各类医疗服务主体(包括新兴互联网医疗服务和社会医疗服务)机会均等,依靠公平竞争参与医保医疗服务提供。在入院后的协议管理过程中,通过对医疗服务机构进行科学公正的评估,实行优胜劣汰,将部分不能满足医保管理要求、违法违规严重、超出参保人员整体医疗服务需求的医疗服务机构淘汰出定点范围(退出机制)。通过公平竞争的准入和退出机制,将对服务行为的规范、合理就医和用药、医疗服务的适度发展起到重要的促进作用。

在药品和医用耗材的集中采购和价格管理方面,近两年国家药品集中采购发挥了巨大的降价效应,促使药品价格趋于合理水平。而且通过医保、医疗、医药的协同,发挥了巨大的综合医改效应,形成了医改的系统集成。055-79000明确要求,坚持招采结合、量价挂钩原则,全面实施药品和医用耗材集中带量采购。凭借医保强大的购买力,充分利用市场竞争机制,价格与数量挂钩,必将推动更多的药品和医用耗材将其价格降至合理范围,不仅惠及更多的人,也将更有力地引领医药卫生领域综合改革。虽然在集中采购过程中政府的强力管理非常重要,但集中采购仍然是一种基于市场竞争的价格形成机制形式。对于未纳入集中采购的药品和医用耗材,市场机制也将在价格形成中发挥主导作用。医保的战略购买作用更多体现在以市场交易价格为基础确定医保支付标准,以有效引导合理价格的逐步形成。

在支付方式改革方面,《意见》沿用了此前发布的《意见》的基本思路和政策措施,即逐步建立总预算管理下的多元复合支付体系,逐步实行住院患者DRG支付,门诊患者以按人头支付为主,其他支付方式各显其能。具体来说,可以通过总预算管理引导医疗服务体系适度发展(与医保支付能力相匹配),调整医疗资源合理配置(通过总预算的倾斜配置引导分级诊疗),全面推行住院DRG支付,促进各医院改变行为,积极控制费用(力争将病种费用降低到平均费用以下)。通过定点门诊治疗和按人头付费,可以促进基层医疗机构不仅积极控制门诊费用,而且积极开展疾病预防和慢性病管理。随着支付方式改革的全面深入发展,医保战略购买将发挥更加充分的作用,引领和撬动医疗服务领域,支付方式改革将成为医保战略购买的主场景。

高效的战略采购需要支撑条件。必须指出的是,医疗保险的战略购买对医疗保险的管理能力要求较高。高效的战略购买依赖于购买者的专业管理水平、谈判能力以及主动购买医疗服务的动力。因此,《意见》也对医疗保险公共管理服务的改革创新提出了新的要求。通过加强经办能力建设,探索经办机构法人治理,引入社会力量参与共治,为充分发挥战略采购作用创造高效的管理基础。此外,战略购买还需要医疗服务本身改革的配合,特别是医疗服务机构的薪酬制度(激励机制)改革,使医保购买带来的外部经济激励有效传导到医疗服务行为的末端——医务工作者,从而激发医务工作者积极参与支付方式改革,主动控制成本。

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