文|中国医保梦瑶
为深入学习贯彻中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(简称《意见》)精神，建立有效高效的医疗保险诚信体系，受国家医保局委托，《中国医疗保险》杂志社针对《意见》社会关注度高、影响广的焦点问题举办了系列研讨会。第五次研讨会以“加快推进医疗保障信用体系建设”为主题，从完善医保信用体系标准、规范、指标体系，明确信用管理机制，鼓励守信，失信联合惩戒措施等多个方面，对加快医保信用体系建设进行了深入探讨。
在构建医保基金监管长效机制方面，其中之一就是推进医保基金监管信用体系建设。2020年2月中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》，2020年7月国务院发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革指导意见》，都在文件中明确提出建立医保信用体系，推进守信联合激励和失信联合惩戒，奠定了信用监管在国家层面基金监管中的基础地位和重要作用。
在此背景下，国家医保局以试点为突破口，开始全面探索医疗保险领域信用体系建设的路径。2019年6月，印发了关于医保基金监管“两试点一示范”的通知，确定了17个国家医保基金监管信用体系试点地区。要求用两年时间，在基金监管信用评价指标体系、定点医疗机构动态管理机制、定点医疗机构分级管理、医保医师和药师积分管理制度等方面形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准。
经过一年多的探索，各地在构建评价指标体系、制定信用管理配套文件、推进信息共享和联合惩戒等方面取得积极成效，部分地方初见成效。湖北省孝感市作为试点城市之一，于2019年7月正式启动试点工作。以法治为保障，以信用管理为基础，以多形式检查和大数据监管为后盾，试点工作分步开展，逐步形成了行之有效的信用体系监管孝感模式。
孝感市医保基金监管信用体系整体架构可分为顶层设计、核心架构、工作基础三部分，其应用对象为“2 3”主体(“2”为二套组织，“3”为自然人主体，包括参保人、医保服务药师、医保服务医师)。基于此架构，最终实现场景、医院、医院的全覆盖，并可实现动态更新的工作模式，从而构建线上管理与线下检查相辅相成的医保基金监管体系。
1.以法治为保障，将信用评价实践上升为制度，再通过制度来指导应用实际。制度建设是一切改革工作的重要保障，但对于医保信用制度这样的新生事物，只有在充分实践的基础上，相关政策文件才能科学合理。因此，在试点工作启动近一年后，2020年6月，孝感市医保局、卫健委、市场监管局、发改委联合下发《孝感市医疗保险基金监管信用信息管理办法》、《基金监管信用评价管理办法》。根据这两个文件，实现了信用评价结果对医保基金监管全过程的应用，形成了从医保协议签订开始，到信用档案、信用评价、信用监测、基金使用和检查，再回到医保协议管理的闭环流程。
2.构建与国家框架一致、符合本地实际情况的评价指标体系。是以国家医保局发布的《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册（定点医疗机构/A类）》为基础，以6个一级指标、22个二级指标、51个三级指标为核心，结合孝感实际情况进行扩展。比如增加了患者投诉、医疗纠纷等指标，形成了医疗信用评价指标体系
3.基于信用评价结果分级管理，调整线下监管频次和比例。孝感市将所有签订2年以上医保服务协议的定点医疗机构纳入评价范围。信用评价分为A、B、C、D四个等级，按分值划分(见下表)。根据不同的信用等级，对定点医疗机构实行分级监管。比如对A级机构，提高预算总额标准和超支合理比例，100%返还质量保证金，日常检查减少抽查比例和频率；对于D级机构，将降低质量保证金返还比例，增加抽查频率和比例，甚至暂停医保服务协议直至取消。
表：孝感市信用评价结果分级管理标准
4.依托三大医保信息化系统，实现信用体系的动态更新。信息化建设成果应用于医保基金监管信用系统建设。依托智能监控、医保即时结算、异地就医结算的医保信息化系统，为试点建设提供了有力的数据支撑，实现了信用体系的动态更新。征信所需数据132项，其中56项在线数据可动态更新。动态指标共32项，其中实时动态指标13项，如媒体报道，月度动态指标5项，如单次收费耗材占比，季度动态指标10项，如平均住院费用，半年度动态指标4项。
2020年5月，孝感市首次完成全部191家定点医疗机构的信用评价，并出具信用评价报告。评价结果接近正态分布，得分排名也符合统筹地区和定点医疗机构的日常监管。基于这一结果，孝感市医保局开展了有针对性的飞行检查、专项检查和日常审核；对信用等级低、排名靠后的机构进行约谈，作为监管重点；对部分定点医疗机构的基金总预算进行了调整，2020年的总预算将根据这一评估结果进行调整。
图：2019年孝感市所有定点医疗机构整体信用评价
同时，现有的信息平台也可以实现基于总体规划区域的统计分析。如下图所示，蓝色为信用等级排名1-10的定点医疗机构数量占整个统筹地区所有定点医疗机构数量的比例。以此类推，橙色是排名10-50的比例；是50-100灰的比例；黄色是100-191的比例。通过直方图，我们可以从整体上清晰地看到不同地区医疗机构的整体信用评价。比如有的地区橙色直方图很高，说明其所在地区的定点医疗机构信用评价排名整体较低，基金使用效率和基金安全水平可能较低，属于需要检查的地区。
图：2019年孝感市各定点医疗机构信用评价排名及分布
总体来看，这项试点工作在孝感市取得了明显成效，不仅促进了行业自律和规范，更重要的是培育了诚信氛围，对整体提升医保基金监管水平具有重大积极意义。但是，评价体系也需要进一步完善。例如，在评价指标方面，统计分析表明，现有指标体系在赋权时存在区分度不足的缺陷，导致评价结果中没有D级，只有一个C级。这是下一步需要进一步修改完善的地方。在数据来源方面，我们也会积极协调相关部门拓展线上数据来源，比如与卫生部门协调检索病历首页信息等。