作者：王
为女儿上斯坦福大学向中介支付650万美元的中国土豪，竟然是步长制药董事长赵涛。
刚刚过去的这个小长假，这条新闻已经在很多人的朋友圈刷屏了，相信你的也不例外。
当地时间5月1日，《纽约时报》、《洛杉矶时报》等多家美国媒体报道，美国有史以来最大的大学招生舞弊丑闻曝光，最大一笔650万美元的“赞助”来自一个中国家庭，涉及一个名叫Yusi Zhao的学生。055-79000点出了她父亲的身份：步长制药董事长赵涛。
仔细查看报告，发现威廉辛格的辛格KWF基金会收到了650万美元，而斯坦福大学只收到了50万美元的捐款，剩下的——美元可能已经被扣缴。
接着，赵雨思的母亲通过律师发表声明，称赵雨思是在拿到录取通知书一个月后才赞助学校的，650万美元是慈善捐款而非贿赂。直到诈骗丑闻曝光，她才意识到自己被误导了，女儿才是诈骗的受害者。结合截留的600万美元，也有可能是赵涛一家被中介陷害。
行贿还是被骗，罗生门，我们一时无法破解。赵涛声明这笔钱与步长制药无关，但无论如何，支付这笔钱也是基于巨额财富，赵涛家族的财富与步长制药密不可分。
如今，步长制药股份有限公司是一家主板上市的医药公司，年收入超过130亿元。在中国医药领域，这家企业的声誉与“中国特色”的中药注射剂息息相关。这种“创新中医”起源于上世纪中期，迎来了上世纪八九十年代sturm und drang的大发展，新世纪以来继续保持其合理性。现在构成了每年1000亿人民币的独特市场。
目前，中药注射剂的疗效面临持续的市场质疑，新的评价标准亟待制定，监管也在一步步收紧。在政策引导和市场质疑下，步长制药的市场空间正在缩小。相比送女孩上学的风波，赵涛家面临的麻烦可能还在后面。
一款中药注射液一年卖50亿元，毛利率95%
山东步长制药有限公司成立于2001年5月，是一家从事中成药研发、生产和销售的企业。更早的时候，它可以追溯到咸阳步长制药有限公司，由赵步长在1993年成立。赵步长是赵涛的父亲，也是步长制药核心产品之一——脑心通胶囊的发明者。
步长制药于2016年11月18日在上海证券交易所上市。截至2019年4月30日，其市值为282.83亿元，赵涛持股49.79%。
2018年年报显示，步长制药2018年实现营业收入136.65亿元，其中4个独家专利品种(脑心通胶囊、稳心颗粒、丹红注射液、谷宏注射液)贡献91.43亿元。
在四个核心中，丹红注射液是最突出的一个，多年来一直是全国医院使用的十大药物之一。
根据八大健康报之前的文章，2017年全国医院用药前十名中，中药注射剂有三种，分别是丹红、血栓通和丹酚酸盐。
丹红注射液是步长制药全资子公司山东丹红制药有限公司的产品，于2002年经食品药品监督管理局批准注册，进入2004年版医保目录。
看步长制药的招股书和年报。2013年至2015年，丹红销售收入分别为33.6亿元、38.31亿元和41.61亿元，分别占步长制药收入的39.13%、37.09%和35.73%。2016-2018年，丹红收入未持续披露。按销量和中标价格计算，前两年超过50亿元，2018年超过40亿元。
根据Minenet的数据，2016年和2017年，中药注射剂的市场规模刚刚超过1000亿元，所以丹红占比5%。
舞蹈一个主要特点是它的极端性
相比高毛利，净利润低很多。这个数据财报没有披露到单个产品，但是你可以看看整个公司的数据。2015年至2018年，步长制药销售收入分别为116.6亿元、123.2亿元、138.6亿元和136.6亿元，经营活动净利润分别为16.6亿元、15.4亿元、14.5亿元和15.3亿元。由此计算出的净利率分别为14.2%、12.5%和12.5%。
毛利和净利润差距这么大，钱去哪了？
一年75亿元的“学术推广费”用在了哪儿？
看财报，步长制药最大的成本是销售费用。2015年至2018年销售费用分别为65.7、68.5、82.87和80.36亿，分别占营收的56.3%、55.6%、59.8%和58.83%。
这也是医药行业的普遍特征，但步长制药的比例更高。
销售费用中，还有一项特别高，叫做营销和学术推广费用。2015-2018年分别为58.4、60.13、70.17和74.86亿，分别占营收的50%、48.8%、50.6%和54.78%。相比之下，步长制药这三年的R&D费用仅为358、459、550和576万元，分别占营收的3.07%、3.72%、3.96%和4.22%。
占收入一半的营销和学术推广费去哪了？
这个营销和学术推广费用到底是什么？招股书中解释：主要包括在全国各地举办的各种学术推介会、学术研讨会、学术论坛、学术交流会产生的会议费、差旅费、招待费。
有媒体曾报道过董事长赵涛的言论：步长制药一年举办6.4万场医学推介会。一年6.4万场，也就是全年平均每天175场。一年70多亿的营销和学术推广费用，平均一天近2000万。这个数字有点超出我的常识。
好在还有其他资料可以参考。2013年葛兰素史克商业贿赂案，也有学术推动。
时任葛兰素史克中国区企业运营总经理的黄宏描述了药企要打通药品进入医保目录、进入医院药房、医生开处方三个环节，才能实现销售增长。进入医院的关键人物是分管副院长和药剂科主任。和他们建立关系，主要采用项目运作模式，比如赞助药剂科主任参加国际会议，设计一些培训课程送医院，或者赞助专家沙龙等。全行业的人都知道，单纯依靠学术是不行的，必须辅以其他方式，让参与者受益。每一次学术活动都伴随着旅游或赠送高价礼品，有时“交通费”直接支付给现金。
葛兰素史克一位姓谭的医药代表向医生讲述了手术的细节：每月每次送钱，都会交一张“讲课单”让医生签字，注明这是“讲课费”。一年交12次讲课费。其实医生总共只讲了2、3节课，其他大部分都是虚构的。这笔钱通过医药代表购买的发票反映在账目上。据谭的医药代表介绍，“大部分发票都是我在外面购买的，也就是没有实际消费的发票。”
大部分中药注射剂的销售流程比较复杂。八点钟，文健找到了一位曾经代理过一种中药注射剂的经销商。聊天中，他透露了大概的环节：假设某中药注射剂终端价格为100元，一级代理商从厂家进货价为35元，自己留下的5元利润转给二级代理商；二级代理负责付给医生的回扣，一般是25元到35元。同时承担15元左右的发票成本，5元利润自己留着转给业务员。剩下的5-15元是业务员赚的。
其他环节的比例暂时无法考证。在医生这个环节，可以看看法院的判例。
在中国裁判文书
湖北黄石2018年的一份判决书显示，一名夏姓业务员为了推销丹红注射液等药品，给黄石市中心医院急诊科、神经内科、神经外科、心血管内科、儿科、妇产科9名医生回扣126万元，最终被判处有期徒刑二年，缓刑三年。收受回扣近20万元的急诊科主任另案处理，同样被判有期徒刑两年，缓刑三年。
另一份2014年浙江丽水的判决书记载，丽水市中医院一位姓姚的医生，在担任该院六病区副主任一天后，一位姓高的医药代表找到她，要求她在给患者开处方时，使用她所代理的丹红注射液等药品。达成共识后，高某根据用药情况计算出每个月的回扣，然后将现金装入信封交给姚某，姚某再分发给科室其他工作人员。
据当时媒体报道，在接受检察官质询时，姚说，“医生拿了医药代表的回扣，就会有意无意地多开医药代表卖的药，这是对患者的不负责任和不公平。”
有效？无效？还是有害？
在低成本、高毛利、高返利的销售模式下，中药注射剂的使用有多普遍？
华创证券2014年对广东、福建、四川、重庆、武汉、安徽的18家三甲医院和1家二级医院进行了调查。在接受采访的56名医生中，他们来自心内科、老年病科、肿瘤科、呼吸科、外科(骨科和普外科)和儿科，只有5名医生明确表示他们从未使用过中药注射剂。
知网上，有几家医院的几个统计报告。2016年以前，几家医院中药注射剂收入占总销售额的10%左右。此外，多份报告反映中药注射剂使用不合理，存在超适应症、超剂量、用药时间过长等问题。
面试时，一位医生认为每个医生的情况都不一样。有的医生看到了回扣，有的医生针对病人的疾病开药。
很多中药注射剂进入了医保目录，有的是甲类，全额报销；有的是B类，个人缴纳10-30%。即使是B类，个人缴费也不高，所以患者对费用并不敏感，很多医生也没有太大的负担去开车。但面对自费患者，“我不太擅长开中药注射剂，”一位医生在八点钟告诉文健。
在他看来，“中药注射液没有确切疗效”。
治疗效果一直是个有争议的话题。
华创证券采访的56位医生中，有33位认为有效。
八大健康报采访的几位医生也有不同看法，从自己的临床经验出发。有的认为有效，有的认为无效。医生对中药注射剂的不安之一，主要来源于“临床试验不足以证明适用范围和适应症”。
这个问题要追溯到历史。
中药注射剂起源于20世纪40年代，当时八路军药品极度匮乏。时任129师医务主任的钱信忠将柴胡蒸馏提取制成注射剂。第一个中药注射剂诞生，命名为“柴胡注射液”。20世纪50年代，柴胡注射液批量生产，成为第一个工业化生产的中药注射剂。钱信忠后来担任卫生部部长。
六七十年代还缺医少药，全国各地掀起了一场中草药的群众运动。到80年代，中药注射剂多达1400种。1985年我国实行《每日邮报》，中药注射剂进入监管，经历了一个小低潮，甚至没有进入1990年版的《药品管理法》。90年代后，食品药品监督管理局进入郑筱萸时代，新药审批泛滥。在许多情况下，每年有超过10，000种药物获得批准，其中包括大量中成药。丹红
郑筱萸时代的药监对中成药很宽容。如2001年6月实施的《中国药典》规定：“中成药说明书格式中所列的药理作用、不良反应、禁忌、注意事项等内容，可以根据药品的实际情况，客观、科学地书写。如果其中某些项目缺乏可靠的试验数据，可以省略，说明书中也不会保留该标题。”
2006年《药品说明书规范细则》号文件对不良反应作了规定：“该药的不良反应应实事求是地详细列出……如不清楚是否有不良反应，可在此项下表述为‘尚不清楚’。”
关于临床试验：“对于2006年7月1日以后注册的中药和天然药物，在申请药品注册时，经国家药品监督管理部门批准已经进行临床试验的，应当说明该药物临床试验的概况……未按规定进行临床试验的，可以不列入此项。”
关于药理学和毒理学：“.未进行相关研究的，不得列入本项。”
于是，中药注射剂说明书中大量的不良反应、禁忌、注意事项等都写成了“尚未明确”。比如中药注射剂鼻祖柴胡注射液，直到2018年5月食品药品监督管理局才发布修订公告，要求将“儿童禁用”列在禁忌项下，补充不良反应和注意事项。
十大畅销药之一的血栓通，直到2016年才修改说明书。
相对来说丹红注射液好，有不良反应等信息提示。但在临床试验和药理毒理一栏，写的是没有系统的研究数据。
浙江省丽水市人民医院一位药师收集了30份中药注射剂的说明书，批准文号为中药准字z，分析后发现其中只有4份说明书描述了临床试验信息。
北京大学教授、中枢神经科学领域专家饶毅是中药注射剂的激烈反对者。2017年，他在一个论坛上说：中药里有合理的成分，但现在有一批中药厂要向全国大量销售中药注射剂，这完全是伪科学。中医不用打针。如果你想像西药一样大规模的在市场上使用同一种药，你得经过科学的标准，动物试验和人体试验，你得得到批准才能做。
对中药注射剂安全性的关注始于2006年，鱼腥草注射液死亡事件轰动全国，导致北京、武汉等地6人死亡。
当年6月，原国家美国食品药品监督管理局停售鱼腥草等7种注射剂。国家药品不良反应监测中心数据显示，截至2006年6月，鱼腥草注射液不良反应报告5488例，严重不良反应258例，死亡44例。
据2007年(《关于印发中药、天然药物处方药说明书格式内容书写要求及撰写指导原则的通知》)发表的一篇文章统计，中药注射剂爆炸致死的案例有17例，如双黄连、葛根素、复方丹参、柴胡、茵栀黄等。包括向郑筱萸行贿的清开灵。2017年，红花注射液和儿童常用药喜炎平也因出现致死病例而被禁用。后来喜炎平和鱼腥草注射液相继解禁。
中药注射剂的限用与再评价
早在2009年，食品药品监督管理局就发布《中药注射剂致死亡59例调查与分析》，要求对中药注射剂的“安全性”进行复检，但这项工作一直没有落实。
2017年，时任国家美国食品药品监督管理局主任的毕井泉提议对中药注射剂的安全性和有效性进行重新评估。当年6月，毕井泉向全国人大常委会报告药品管理情况，称前期批准上市的注射剂，特别是中药制成的注射剂，安全性和有效性基础研究薄弱。一些
但近年来，在医保控费、两票制、零差价、建立辅助用药目录等政策影响下，中药注射剂受到很大限制。据我网数据显示，2017年，我国公立医疗机构销售的注射剂市场规模为1021.5亿元，同比下降2.52%。
以步长制药为例。2018年，丹红注射液销售额同比下降超过20%。
2017年国家医保目录更新，39种中药注射剂报销范围被严格限制。其中，26个临床常用品种仅由二级以上医疗机构使用。同时，随着国家医改对公立医院成本控制的要求越来越高，各地对临床用量较大但疗效不明确的辅助用药都列出了重点监控名单。
丹红虽仍被列入医保乙类目录，但严格限制在二级及以上医疗机构使用，且有明确证据显示为危重患者缺血性心脑血管疾病急性发作。
据不完全统计，丹红已被浙江省、安徽省等至少9个省区列入辅助用药和重点监控药品名单，11个省(市)至少26次被警告(严格监控)和限制使用。血栓通、血塞通等其他畅销药也在重点监控之列。
这是行业趋势。文健8点采访的一位上海医生说：“我已经很久没有开中药注射剂了”。
对比中国医院十大畅销药榜单，也能看出变化。2015年有4种中药注射剂上榜，丹红、血栓通、丹酚酸盐和后来被禁的喜炎平；2017年还剩三个；到2018年第三季度，只剩下两家，分别是丹红和血栓通。
股价更加剧烈。2016年上市之初，步长制药股价最高曾达到155.41元，此后基本一路下跌。截至2019年4月30日，股价31.91元，差不多是最高点的20%。
2018年12月12日，国家卫健委下发通知，要求各地尽快建立国家辅助用药目录。2019年3月13日，国家医保局公布《关于开展中药注射剂安全性再评价工作的通知》。
可以预计，中药注射剂等辅助用药的限制会越来越严格。