面对一些时日无多的病人，萨托医生不得不问他们一个具有挑战性的问题。这些患者中的大多数是晚期前列腺癌患者。他们已经尝试了每一种标准治疗方法，但都不起作用。然而，对前列腺癌的某些肿瘤有神奇疗效的新型免疫治疗药物的疗效仍不清楚。
杜兰医学院肿瘤学副院长萨托博士遇到了这个常见问题：你临终前愿意尝试一下免疫疗法药物吗？
这些药物能获益的概率可能很小，——，但也不是零。"绝望的肿瘤就是，你得了和医疗指南不同的肿瘤。"萨托博士说。
免疫疗法的功效给肿瘤学家提出了一个问题。当这药有效时，肿瘤可能会在一夜之间消失。但是很难知道哪些患者会获益，会从哪种药物中获益。由于这些原因，一些医生选择对终末期患者不提免疫疗法。他们认为，科学家应该等待更明确的临床受益率证据，在临床试验之外对患者进行实验性治疗是危险的。
但是像萨托博士这样的一些医生正在为终末期病人提供免疫治疗药物，等待和掷骰子一样的结果。如果病人没救了，这种药还有一线希望。为什么不试试呢？
伦理学家保罗赫尔夫特博士认为，“免疫疗法是个相当微妙的问题。”
医生对肿瘤很清楚，在获得所有临床证据之前对患者用药是有缺陷的。很多人还记得1980年到1990年临床医学的教训。基于越多越好的理论，当时医学界开始对乳腺癌患者使用非常高剂量的化疗和放疗。没有系统性研究收集疗效数据。相反，所有的研究都宣传治疗的成功。实施多年后，一项临床试验得出了一个惊人的发现：这种所谓的领先疗法与传统疗法相去甚远。——大剂量治疗后，癌症仍然是致命的，治疗本身会致死或致残。
不过，免疫疗法跟所有现有的癌症疗法都不一样。它的疗效超越了肿瘤种类，因为它的原理是武装人体的免疫系统来对付肿瘤这种身体的入侵者。肿瘤携带某些基因突变，表达特殊蛋白质。免疫系统的白细胞想要攻击癌细胞，却被癌细胞产生的分子盾阻挡。新型的免疫疗法能帮助白细胞突破这层防护，主动消灭癌细胞。
上周，这种疗法对另一名患者产生了惊人的效果。一项临床试验证实，只能接受化疗的肺癌患者，在加入免疫治疗后，通常生存时间更长。作为一种新的疗法，免疫疗法仍然相对昂贵。通常，萨托医生会说服病人的保险公司支付费用。如果不能用医保报销，有时候厂家会免费提供药品。
免疫疗法也不是只会带来好消息，这种药物也会产生致命的副作用。一旦免疫系统被激活，它可能会攻击正常细胞以及癌细胞。肠穿孔、肝衰竭、神经损伤和瘫痪、严重的皮疹和眼疾以及垂体和甲状腺问题。这些副作用可能发生在免疫治疗期间和之后。
但对于大多数患者来说，免疫治疗的副作用很少或没有。因此，对无法治愈的患者进行免疫治疗的性质不同于高强度的实验性化疗和放疗。
是什么决定了免疫治疗药物的有效性？医生会检测生物标志物，这是一种化学信号分子，比如免疫系统攻击时会增加的蛋白质含量。但是生物标记也不太可靠。
美国临床肿瘤学会(ASCO)高级副总裁兼首席医疗官Richard Schilsky博士说，“生物标志物阳性不能保证对患者一定有效，阴性也不代表一定无效。”对此的生物学研究并不可靠。
这个问题在多年前的一次医学会议上讨论过，这也是萨托医生开始对无法治愈的病人进行免疫治疗的开始。他说：“对于一些患者，给药后可获得长期疗效。但是我们用来做决定的知识仍然不够，所以我们有伦理问题。”
出于好奇，萨托博士曾向八位前列腺癌专家发送电子邮件，询问他们是否也在渺茫的治疗机会下向患者提供免疫治疗药物。五个医生回答是。有各种各样的原因，大部分是“如果我是病人，希望医生尽一切努力。”
杜克大学的丹尼尔乔治博士表示，他并没有为每一位晚期前列腺癌患者提供免疫治疗。但他说：“对于那些不想放弃任何一线希望的患者，我们将尝试检查点抑制剂(一种免疫疗法)。”而对其他人——他的大部分转移性前列腺癌患者，他没有提到免疫疗法。
“我们需要平衡希望和现实，”他说。“医生和患者之间最困难的对话是当我们不得不告诉他们，更多的治疗对他们的伤害将超过癌症本身。”
耶鲁大学的前列腺癌专家丹尼尔皮特瑞克博士说，他倾向于只对那些有遗传标志物（表明免疫系统正在进攻）的罕见患者提供免疫疗法——。他说，这是目前批准的前列腺癌适应症。但这种策略给了他一个在其他类型的癌症患者身上使用药物的理由。
因为确实有显著疗效和长期有效的可能性，“你怎么能在伦理上否认治疗这个病人？”
波士顿达纳-法伯癌症研究所(Dana-Farber Cancer Institute)的克里斯托弗斯威尼(Christopher Sweeney)博士表示，如果患者有遗传标记，并且身体状况允许，他会要求保险公司接受免疫治疗药物——，这是一种预测药物可能有效的标记，即使没有足够的临床试验证据表明该药物实际有效。但如果不满足上述条件(大多数情况下都是这样)，斯威尼医生只给愿意参加临床试验的患者用药，临床试验的目的是收集证据。
没有合适的临床试验怎么办？“我基本上会告诉患者，目前没有获得批准的疗法，”斯威尼博士说。"010-59,000."他认为，告诉患者没有更多的药物可给并不意味着放弃他们。支持疗法还可以改善患者的生活质量，甚至延长患者的生命。
Dr Christopher Sweeney(来源：Dana-Farber癌症研究所，官网)
但是萨托博士不同意这种方法。“我也希望每个患者都能参与临床试验。但这是否意味着如果没有实验，我就不应该尝试呢？”
乔治维莱尔是他第一个接受免疫疗法的病人，他是一名退休的投资顾问。Villere先生患有膀胱癌，尝试过化疗，但没有效果。因此，萨托医生告诉他，没有常规疗法，并问他是否想尝试免疫疗法。当时，免疫治疗药物尚未被批准用于膀胱癌。经过仔细考虑，维尔先生和他的妻子问自己是否会后悔没有尝试。“我想我们会(后悔)，”维尔夫人在一次采访中回忆道。最后保险公司同意赔付，Villere先生用了几个月的免疫治疗药物。
尽管如此，他还是于2016年11月15日去世，享年72岁。“他没有副作用，”维尔夫人说。"这是事实，大多数病人不受益于这些药物. "
还有一位67岁的病人，克拉克戈丁先生，患有转移性前列腺癌。当传统疗法失败时，萨托医生还建议对他进行免疫疗法。起初，保险公司拒绝赔付。但是实验室分析显示他的肿瘤发生了突变。这是一种罕见的突变，这意味着他可能受益于免疫疗法。最后医生说服保险公司同意赔付。但药物也没有什么效果。PSA是一种癌症标志物。
“每当我想起这个病例，我的心脏几乎停止跳动，”萨托博士说。有时候生活就像走钢丝。"
参考资料：
[1]“绝望的肿瘤学”:当病人生命垂危时，一些癌症医生转向免疫疗法
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